Un ganglion de 10mm dans l'artère rénale droite peut-il altérer le DFG chez une patiente avec insuffisance rénale modérée ?
Oui, un ganglion (probablement une sténose ou une lésion) de 10mm dans l'artère rénale droite peut potentiellement réduire le DFG chez une patiente avec insuffisance rénale modérée (stade 3 de la maladie rénale chronique), mais l'impact hémodynamique dépend du degré de sténose et non simplement de la taille de la lésion.
Évaluation de la signification hémodynamique
- La corrélation entre la sténose angiographique et l'impact hémodynamique est médiocre, ce qui signifie que la taille seule (10mm) ne prédit pas l'effet sur le DFG 1
- Un gradient de pression systolique >20 mmHg ou un rapport de pression au repos distal à la sténose <0,90 confirme une sténose significative chez les patients symptomatiques 1
- La mesure de la réserve de flux fractionnaire de l'artère rénale pendant l'hyperémie maximale peut prédire la réponse clinique à l'intervention 1
Impact sur la fonction rénale dans l'insuffisance rénale modérée
- Chez les patients avec insuffisance rénale modérée (DFG 30-59 mL/min/1,73 m²), une sténose de l'artère rénale hémodynamiquement significative peut effectivement réduire davantage le DFG 1
- Les études ont démontré que la revascularisation par stent de l'artère rénale peut stabiliser ou améliorer la fonction rénale chez les patients avec sténose athérosclérotique symptomatique de l'artère rénale 1
- Dans une série de 32 patients avec insuffisance rénale inexpliquée et sténose hémodynamiquement significative de l'artère rénale, la pose de stent a ralenti la progression de la maladie rénale 1
Stratégie diagnostique recommandée
Pour établir si cette lésion affecte le DFG, les modalités d'imagerie suivantes sont recommandées :
- L'échographie Doppler (en première ligne), l'angiographie par tomodensitométrie (si DFG ≥60 mL/min) ou l'angiographie par résonance magnétique (si DFG ≥30 mL/min) sont les modalités d'imagerie recommandées pour établir le diagnostic de maladie de l'artère rénale 1
- L'angiographie par soustraction numérique peut être envisagée pour confirmer le diagnostic lorsque la suspicion clinique est élevée et que les résultats des examens non invasifs sont peu concluants 1
Considérations pronostiques importantes
- L'espérance de vie est réduite chez les patients atteints de maladie de l'artère rénale sans insuffisance rénale terminale, car ils meurent principalement d'un événement cardiovasculaire aigu 1
- Les patients qui progressent vers l'insuffisance rénale terminale ont des taux de mortalité encore plus élevés 1
- Le DFG réduit reste un facteur de risque indépendant d'événements cardiovasculaires et de mortalité, même chez les personnes âgées 2
Pièges cliniques à éviter
- Ne pas se fier uniquement à la taille de la lésion pour déterminer la signification hémodynamique - une mesure du gradient de pression est essentielle 1
- Ne pas négliger l'évaluation de la sténose bilatérale ou d'un rein unique fonctionnel, car ces situations nécessitent une surveillance très étroite 1
- Chez cette patiente avec insuffisance rénale modérée, éviter les produits de contraste iodés lors de l'imagerie si possible, car ils peuvent aggraver la fonction rénale 2
Surveillance et gestion
- Pour une patiente avec insuffisance rénale modérée (stade 3), une surveillance du DFG et du rapport albumine/créatinine urinaire tous les 3 mois est recommandée 3, 2
- Si la sténose est confirmée comme hémodynamiquement significative, la revascularisation percutanée peut être envisagée pour les patients avec insuffisance rénale chronique 1
- La thérapie médicale optimale (inhibiteurs de l'ECA/ARA, statines, antiplaquettaires) doit être poursuivie indépendamment de la décision de revascularisation 1