Which investigations are indicated to locate the source of Enterococcus bacteremia, what antibiotic regimen should be used for an extra‑cardiac infection, what is its association with superior mesenteric artery aneurysmal dissection, and is an endocarditis work‑up necessary?

Evaluación de Bacteriemia por Enterococo: Estudios Diagnósticos, Tratamiento Antibiótico y Asociación con Patología Vascular

Para infecciones extracardíacas por enterococo, utilice ampicilina 2 g IV cada 4 horas si es susceptible, o vancomicina 30 mg/kg/día IV en 2 dosis divididas si hay resistencia a ampicilina o alergia severa a penicilina, y siempre realice ecocardiografía transesofágica (ETE) para descartar endocarditis infecciosa dado el riesgo significativo de complicaciones cardiovasculares. 1

Estudios Diagnósticos Esenciales para Identificar el Foco Infeccioso

Hemocultivos y Microbiología

• Obtenga al menos 2-3 hemocultivos de sitios periféricos separados antes de iniciar antibióticos, idealmente con >6 horas de diferencia si la condición clínica lo permite 1
• Solicite pruebas de susceptibilidad para ampicilina, vancomicina y resistencia de alto nivel a aminoglucósidos para guiar la terapia definitiva 1, 2
• Tres o más hemocultivos positivos se asocian significativamente con endocarditis infecciosa (OR 21.0; IC 95% 1.65-26.9) 3

Ecocardiografía: Indicaciones Específicas

La ecocardiografía transesofágica (ETE) está indicada en los siguientes escenarios de bacteriemia enterocócica: 1

• Bacteriemia comunitaria por enterococo (riesgo de endocarditis 34% vs 0.8% en bacteriemia nosocomial) 4
• Presencia de valvulopatía preexistente o válvula protésica 3
• Tres o más hemocultivos positivos 3
• Bacteriemia monomicrobiana (no polimicrobiana) 4
• Fiebre persistente >72 horas a pesar de antibióticos apropiados 1
• Nuevos soplos cardíacos o fenómenos embólicos 1
• Bacteriemia sin foco identificable (criptogénica) 4

Punto crítico: La bacteriemia polimicrobiana por enterococo (42% de casos) tiene riesgo casi nulo de endocarditis, mientras que la bacteriemia monomicrobiana comunitaria tiene riesgo de 34% 4. La ETE debe realizarse incluso en bacteriemia nosocomial por S. aureus con foco extracardíaco conocido, y este principio se extiende a enterococo en pacientes con valvulopatía 1

Búsqueda del Foco Primario

Focos más comunes de bacteriemia enterocócica: 4, 5

• Tracto genitourinario (29% de casos): Solicite uroanálisis, urocultivo, ultrasonido renal si hay pielonefritis
• Infecciones intraabdominales/heridas quirúrgicas (46%): TC abdomen/pelvis con contraste IV
• Tracto biliar/colangitis (21%): Ultrasonido abdominal como primera línea, considere CPRE si hay obstrucción 1
• Catéteres intravenosos (24%): Retire catéteres y envíe punta para cultivo
• Tracto gastrointestinal: Considere colonoscopia si no hay foco identificable

Asociación crítica con patología colorrectal: En bacteriemia/endocarditis por E. faecalis sin foco identificable, considere colonoscopia para descartar adenocarcinoma colorrectal o adenomas, especialmente en pacientes >50 años con síntomas constitucionales 6. El E. faecalis puede translocarse a través de lesiones intestinales o tumores que rompen la barrera mucosa 6

Tratamiento Antibiótico para Infecciones Extracardíacas

Terapia Empírica Inicial

Para infecciones asociadas a cuidados de salud con sospecha de enterococo: 1

• Piperacilina-tazobactam 3.375-4.5 g IV cada 6 horas PLUS vancomicina 30 mg/kg/día IV en 2 dosis (niveles valle 10-20 μg/mL) 1, 2
• Alternativa: Imipenem-cilastatina 500 mg IV cada 6 horas o meropenem 1 g IV cada 8 horas PLUS vancomicina 1

Indicaciones específicas para cobertura anti-enterocócica empírica: 1

• Infección intraabdominal asociada a cuidados de salud
• Infección postoperatoria
• Uso previo de cefalosporinas u otros antibióticos que seleccionan enterococo
• Pacientes inmunocomprometidos
• Valvulopatía cardíaca o materiales intravasculares protésicos

Terapia Dirigida Según Susceptibilidad

Para Enterococcus faecalis susceptible a ampicilina (96% de cepas): 2, 7

• Ampicilina 2 g IV cada 4 horas (12 g/día) por 7-14 días para infecciones no complicadas 1, 2
• Alternativa oral: Amoxicilina 1000 mg VO tres veces al día 2
• Piperacilina-tazobactam 3.375-4.5 g IV cada 6 horas es alternativa aceptable 1, 7

Para Enterococcus faecium o cepas resistentes a ampicilina: 2, 7

• Vancomicina 30 mg/kg/día IV en 2 dosis divididas (niveles valle 10-20 μg/mL) 1, 2
• E. faecium tiene 68% de resistencia a ampicilina vs 4% en E. faecalis 2

Para enterococo resistente a vancomicina (ERV): 1, 2, 7

• Linezolid 600 mg IV/VO cada 12 horas es el agente de primera línea 1, 2, 7
• Alternativa: Daptomicina 10-12 mg/kg/día IV (dosis altas requeridas, NO 6 mg/kg estándar) 7
• Monitoreo obligatorio: Hemograma completo semanal con linezolid (riesgo de supresión medular), CPK semanal con daptomicina (riesgo de toxicidad muscular) 2, 7

Duración del Tratamiento

• Infecciones no complicadas con catéter retenido + terapia de sellado antibiótico: 7-14 días 1
• Infecciones complicadas o bacteriemia persistente: Mínimo 14 días, considere hasta 4-6 semanas según respuesta clínica 1
• Endocarditis confirmada: 4-6 semanas de terapia combinada (ver sección siguiente) 1

Manejo de Endocarditis Enterocócica

Si se confirma endocarditis por ecocardiografía, la terapia combinada es obligatoria: 1

• Ampicilina 200 mg/kg/día IV en 4-6 dosis PLUS ceftriaxona 4 g/día IV en 2 dosis por 6 semanas para cepas susceptibles a beta-lactámicos y gentamicina 7
• Alternativa: Ampicilina PLUS gentamicina 1 mg/kg IV cada 8 horas (si susceptibilidad confirmada) 1
• Para ERV con endocarditis: Daptomicina 10 mg/kg/día PLUS ampicilina 200 mg/kg/día IV, o linezolid 600 mg cada 12 horas por ≥8 semanas 7

La cirugía cardíaca es frecuentemente necesaria: Consulte con cirugía cardiovascular tempranamente, especialmente si hay insuficiencia cardíaca, abscesos perivalvulares, o vegetaciones grandes 1

Asociación con Disección Aneurismática de Arteria Mesentérica Superior

La bacteriemia enterocócica puede causar complicaciones vasculares sépticas graves, aunque la asociación específica con disección de arteria mesentérica superior es extremadamente rara. 8

Mecanismos Fisiopatológicos Relevantes

• Émbolos sépticos desde vegetaciones endocárdicas pueden ocluir arterias viscerales, causando isquemia intestinal y perforación secundaria 8
• Las especies de Salmonella (no enterococo) tienen afinidad específica por estructuras cardiovasculares anormales y pueden producir endarteritis en aneurismas de vasos mayores 1
• Un caso reportado documentó infarto agudo de miocardio por émbolo séptico desde vegetación mitral por E. faecalis, con perforación intestinal subsecuente en unión rectosigmoidea 8

Evaluación Vascular Indicada

Si hay dolor abdominal agudo, signos peritoneales, o sospecha de isquemia intestinal en contexto de bacteriemia enterocócica: 8

• TC abdomen/pelvis con contraste IV arterial (angio-TC) para evaluar perfusión mesentérica
• Buscar aire libre, neumatosis intestinal, o trombosis de vasos mesentéricos
• Considere émbolos sépticos desde endocarditis como causa de isquemia intestinal si hay vegetaciones documentadas 8

Trampa clínica importante: La perforación intestinal puede ser la FUENTE de bacteriemia enterocócica (translocación bacteriana), no necesariamente la consecuencia 8, 6. Evalúe ambas direcciones de causalidad.

Algoritmo de Manejo Integrado

1. Paciente con bacteriemia enterocócica confirmada:

   • Obtenga susceptibilidades (ampicilina, vancomicina, aminoglucósidos de alto nivel)
   • Inicie ampicilina 2 g IV cada 4h si susceptible, o vancomicina si resistente
   • Retire catéteres intravasculares inmediatamente 1

2. Estratificación de riesgo para endocarditis:

   • ¿Bacteriemia comunitaria? → ETE obligatoria (riesgo 34%) 4
   • ¿Valvulopatía preexistente o válvula protésica? → ETE obligatoria 3
   • ¿≥3 hemocultivos positivos? → ETE obligatoria 3
   • ¿Bacteriemia nosocomial polimicrobiana? → Riesgo bajo, ETE solo si fiebre persistente >72h 4

3. Búsqueda del foco:

   • Uroanálisis/urocultivo + ultrasonido renal si síntomas urinarios
   • TC abdomen/pelvis si dolor abdominal, cirugía reciente, o foco no identificado
   • Colonoscopia si >50 años, síntomas constitucionales, y sin foco identificable 6

4. Ajuste de terapia según resultados:

   • Si E. faecalis susceptible a ampicilina → Continuar ampicilina 7-14 días
   • Si endocarditis confirmada → Terapia combinada 4-6 semanas + evaluación quirúrgica
   • Si ERV → Linezolid con monitoreo hematológico semanal 2, 7

Trampas Comunes a Evitar

• NUNCA use cefalosporinas solas para cobertura enterocócica - no tienen actividad intrínseca contra enterococos 2, 9
• NO prescriba vancomicina empíricamente cuando ampicilina/amoxicilina es superior a menos que haya alergia documentada a beta-lactámicos o resistencia confirmada 2, 7
• NO use aminoglucósidos como monoterapia - requieren combinación con agentes activos en pared celular para sinergia 1
• NO use dosis estándar de daptomicina (6 mg/kg) para ERV - se requieren dosis altas (10-12 mg/kg) 7
• El control del foco es crítico - la falla en remover dispositivos infectados o drenar abscesos resultará en fracaso terapéutico independientemente de la elección antimicrobiana 7
• La bacteriemia polimicrobial enterocócica (42% de casos) raramente causa endocarditis pero frecuentemente se asocia con shock séptico (50% vs 5% en bacteriemia monomicrobiana) 4