In a 2‑month‑old infant (~5 kg) with fecal impaction in the rectal ampulla on computed tomography, leukocytosis (white blood cell count 14,000) and elevated C‑reactive protein (90 mg/L), and with the surgeon deeming surgery unnecessary, what is the recommended next medical management?

Manejo Médico Recomendado

Inicie imediatamente antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro para infecção intra-abdominal complicada, combinada com desimpactação fecal agressiva, enquanto monitora rigorosamente sinais de deterioração clínica que exijam reavaliação cirúrgica urgente.

Antibioticoterapia Empírica Imediata

Para um lactente de 2 meses (~5 kg) com leucocitose (14.000) e PCR elevada (90 mg/L), a terapia antibiótica de amplo espectro é mandatória, mesmo sem indicação cirúrgica imediata:

• Inicie ampicilina 50 mg/kg IV a cada 6 horas MAIS gentamicina 2,5 mg/kg IV a cada 8-12 horas MAIS metronidazol 7,5 mg/kg IV a cada 8 horas 1
• Esta combinação fornece cobertura para organismos gram-positivos (incluindo enterococos), gram-negativos e anaeróbios, essencial em infecções intra-abdominais complicadas pediátricas 1
• Alternativa: meropenem 20 mg/kg IV a cada 8 horas como monoterapia se houver preocupação com organismos resistentes 1

Monitorização de Aminoglicosídeos

• Monitore concentrações séricas de gentamicina e função renal rigorosamente nesta faixa etária 1
• Ajuste doses baseado em peso corporal total e função renal 1

Desimpactação Fecal Urgente

A impactação fecal na ampola retal com sinais inflamatórios sistêmicos requer intervenção imediata:

• Realize desimpactação manual suave sob sedação/analgesia adequada 2
• Administre enemas de solução salina morna (10-15 mL/kg, máximo 500 mL) para facilitar a evacuação 2
• Evite enemas hipertônicos ou de fosfato em lactentes devido ao risco de desequilíbrios eletrolíticos graves 2

Analgesia Adequada

• Não retenha analgésicos enquanto aguarda diagnóstico definitivo - esta prática obsoleta prejudica o exame e causa sofrimento desnecessário 2
• Administre paracetamol 15 mg/kg IV/oral a cada 6 horas para dor leve a moderada 2
• Para dor severa, considere morfina 0,05-0,1 mg/kg IV titulada ao efeito 2

Investigação Diagnóstica Adicional

Embora a TC já tenha sido realizada, a apresentação clínica levanta preocupações importantes:

Considere Doença de Hirschsprung

• A impactação fecal severa em um lactente de 2 meses com leucocitose e PCR elevada deve levantar suspeita de enterocolite associada a Hirschsprung 3
• Enterocolite aguda é uma complicação potencialmente fatal da doença de Hirschsprung não diagnosticada, apresentando-se com distensão abdominal, fezes impactadas, leucocitose e sepse 3
• Solicite enema contrastado (estudo de contraste retal) urgente para avaliar zona de transição se houver história de atraso na eliminação de mecônio ou constipação crônica 3

Reavaliação por Imagem

• A TC mostrou apenas fezes impactadas, mas com leucocitose de 14.000 e PCR de 90, há infecção/inflamação significativa 4, 5
• Realize ultrassonografia abdominal completa para avaliar espessamento de parede intestinal, coleções líquidas, ou outras complicações não visualizadas na TC 4
• Ultrassonografia tem sensibilidade de 100% e especificidade de 97,1% para detectar patologias abdominais em pacientes com leucocitose e PCR elevada 4

Monitorização Rigorosa e Critérios de Reavaliação Cirúrgica

Mesmo com o cirurgião negando necessidade cirúrgica inicial, a situação pode deteriorar rapidamente:

Sinais de Alerta para Intervenção Cirúrgica Urgente

• Desenvolvimento de sinais de peritonite (defesa abdominal, rigidez) 1
• Instabilidade hemodinâmica (taquicardia persistente, hipotensão, má perfusão) 1, 6
• Sinais de choque ou gangrena intestinal 1
• Falha da terapia médica após 24-48 horas (febre persistente, leucocitose crescente, incapacidade de desimpactar) 1

Parâmetros de Monitorização

• Sinais vitais a cada 2-4 horas, incluindo perfusão periférica 6
• Leucócitos e PCR a cada 24 horas inicialmente 5, 7
• Exame abdominal seriado para avaliar distensão, sensibilidade, ruídos hidroaéreos 2
• Débito urinário e estado de hidratação 2

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não subestime a gravidade da apresentação: leucocitose de 14.000 e PCR de 90 em um lactente de 2 meses indicam processo inflamatório/infeccioso significativo que requer tratamento agressivo 4, 5
• Não atrase antibióticos: mesmo sem indicação cirúrgica imediata, a terapia antimicrobiana deve ser iniciada dentro de 1 hora do reconhecimento de possível sepse 6
• Não ignore a possibilidade de Hirschsprung: impactação fecal severa nesta idade com enterocolite é altamente sugestiva 3
• Não confie apenas na avaliação cirúrgica inicial: a condição pode deteriorar rapidamente, exigindo reavaliação frequente 1

Duração da Antibioticoterapia

• Continue antibióticos até resolução dos sinais de infecção (afebril por 24-48 horas, leucócitos normalizando, melhora clínica) 1
• Descontinue dentro de 24 horas se sinais de infecção resolverem completamente e controle da fonte for adequado 2
• Considere transição para terapia oral (amoxicilina-clavulanato 45 mg/kg/dia dividido a cada 12 horas) se houver melhora clínica significativa após 48-72 horas 1