In a 2‑month‑old male with fever, constipation, diffuse abdominal pain, deep tenderness and positive rebound, after non‑contrast abdominal CT and an ineffective glycerin suppository, what should be the next step in management?

Manejo Imediato: Avaliação Cirúrgica Urgente

Este lactente de 2 meses e 4 dias com dor abdominal difusa, febre, constipação e sinal de Gersani positivo (descompressão dolorosa/sinal de rebote) requer avaliação cirúrgica urgente imediata e antibioticoterapia empírica de amplo espectro, pois estes achados sugerem fortemente infecção intra-abdominal complicada ou peritonite.

Prioridade Absoluta: Avaliação Cirúrgica

• O sinal de rebote positivo em um lactente de 2 meses indica irritação peritoneal e possível infecção intra-abdominal complicada, exigindo avaliação cirúrgica urgente 1
• A presença de febre associada a dor à palpação profunda e sinais peritoneais em lactentes jovens tem alta probabilidade de representar uma emergência cirúrgica 1
• A tomografia computadorizada sem contraste tem limitações diagnósticas significativas nesta faixa etária; seria necessário revisar as imagens com o radiologista para identificar possíveis abscessos, perfuração intestinal, ou outras causas de abdome agudo 1

Antibioticoterapia Empírica Imediata

Enquanto aguarda avaliação cirúrgica, iniciar antibióticos intravenosos de amplo espectro imediatamente:

Regimes Recomendados para Lactentes (2 meses):

• Regime preferencial: Ampicilina 200 mg/kg/dia dividido a cada 6 horas + Gentamicina 3-7,5 mg/kg/dia + Metronidazol 30-40 mg/kg/dia dividido a cada 8 horas 1
• Alternativa: Meropenem 60 mg/kg/dia dividido a cada 8 horas (cobertura de amplo espectro para infecção intra-abdominal complicada) 1
• Outra opção: Piperacilina-tazobactam 200-300 mg/kg/dia (componente piperacilina) dividido a cada 6-8 horas 1

Justificativa da Escolha:

• Em lactentes com suspeita de infecção intra-abdominal complicada, é essencial cobertura para bacilos gram-negativos, anaeróbios e gram-positivos 1
• A idade de 2 meses requer consideração especial quanto à segurança dos antimicrobianos nesta faixa etária pediátrica 1
• Doses de β-lactâmicos devem ser maximizadas quando há suspeita de abscessos intra-abdominais não drenados 1

Investigação Diagnóstica Adicional

• Revisar urgentemente a TC abdominal sem contraste com radiologista para identificar sinais de perfuração (ar livre), abscessos, ou outras causas de abdome agudo 1
• Considerar TC com contraste intravenoso se a TC sem contraste não for diagnóstica, pois aumenta significativamente a detecção de patologias abdominais e orienta decisões de manejo 1
• Obter hemograma completo, proteína C reativa, e hemocultura antes de iniciar antibióticos 1

Considerações Especiais para Lactentes

Enterocolite Necrosante (Possibilidade Diferencial):

• Embora mais comum em prematuros, a enterocolite necrosante pode ocorrer em lactentes a termo com apresentação de distensão abdominal, febre e sinais peritoneais 1
• O manejo inclui ressuscitação volêmica, antibióticos de amplo espectro, descompressão intestinal e intervenção cirúrgica urgente se houver evidência de perfuração 1
• Para neonatos com esta condição, regimes úteis incluem ampicilina + gentamicina + metronidazol, ou meropenem 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não retardar avaliação cirúrgica: sinais peritoneais em lactentes jovens nunca devem ser subestimados ou observados conservadoramente sem avaliação cirúrgica 1
• Não usar antibióticos de espectro estreito: a seleção empírica deve cobrir flora polimicrobiana incluindo anaeróbios 1
• Não confiar apenas em supositório de glicerina: a falha em evacuar após supositório em contexto de febre e peritonite sugere processo patológico mais grave que constipação simples 1
• Não usar agentes nefrotóxicos sem monitorização: concentrações séricas de aminoglicosídeos e função renal devem ser monitorizadas 1

Manejo de Suporte

• Ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides intravenosos 1
• Nada por via oral até avaliação cirúrgica completa 1
• Descompressão gástrica com sonda nasogástrica se houver distensão abdominal significativa 1
• Analgesia apropriada após avaliação cirúrgica inicial 1

Próximos Passos Baseados em Achados Cirúrgicos

• Se confirmada infecção intra-abdominal complicada com necessidade de drenagem ou laparotomia: obter culturas intraoperatórias e Gram para ajustar antibioticoterapia 1
• Duração da antibioticoterapia: geralmente 4-7 dias após controle adequado da fonte, mas pode ser prolongada em lactentes ou se houver abscessos não drenados 1
• Considerar vancomicina se houver suspeita de MRSA ou infecção enterocócica resistente à ampicilina 1