What is the appropriate next step in management for a 2‑month‑old male with 4 days of diffuse abdominal pain, fever, constipation, a tender abdomen with peritoneal sign, and no evacuation after a glycerin suppository?

Conduta Imediata: Exploração Cirúrgica Urgente

Este lactente de 2 meses com dor abdominal difusa, febre, constipação há 4 dias e sinal de peritonite (Gersani positivo) requer avaliação cirúrgica urgente e antibioticoterapia de amplo espectro imediata, pois sinais de peritonite em lactentes indicam perfuração intestinal ou outra emergência cirúrgica com alta mortalidade se não tratada rapidamente. 1

Avaliação da Gravidade

A presença de sinal de peritonite (Gersani positivo = irritação peritoneal) em um lactente de 2 meses é um achado crítico que indica:

• Rigidez abdominal e sinais de peritonite sugerem fortemente peritonite e requerem controle cirúrgico do foco infeccioso 1
• Pacientes instáveis ou com peritonite difusa não devem ter atraso para imagem e devem proceder diretamente à exploração cirúrgica 1
• A falha em reconhecer e tratar um abdome agudo pode resultar em alta mortalidade 2
• Em lactentes, vômitos biliosos ou sinais de peritonite indicam condição cirúrgica ou com risco de vida 3

Diagnósticos Diferenciais Críticos Nesta Idade

Em um lactente de 2 meses com este quadro, as causas mais prováveis incluem:

• Perfuração intestinal espontânea (pode apresentar distensão abdominal, choque e ascite) 2
• Má-rotação com volvo (emergência cirúrgica comum na primeira infância) 4, 5
• Hérnia inguinal encarcerada (causa mais comum de abdome agudo em lactentes, 45.1%) 6
• Intussuscepção (segunda causa mais comum em lactentes, 41.9%) 6
• Enterocolite necrosante (embora mais comum em prematuros)

Conduta Imediata no Pronto-Socorro

1. Estabilização Hemodinâmica (Antes de Qualquer Imagem)

• Acesso venoso rápido e solução salina 20 mL/kg (na presença de choque/hipovolemia) 4
• Avaliar sinais de sepse: hipotensão, acidose láctica, oligúria, alteração do estado mental 1
• Monitorização contínua dos sinais vitais 4

2. Antibioticoterapia Empírica Imediata

Iniciar antibióticos de amplo espectro imediatamente, antes da cirurgia:

• Monoterapia com carbapenêmicos, piperacilina-tazobactam, ou ticarcilina-clavulanato 1
• Alternativa: cefalosporina de amplo espectro + metronidazol, OU gentamicina + ampicilina + metronidazol 1
• Adicionar vancomicina se houver suspeita de MRSA ou enterococo resistente à ampicilina 1

3. Medidas de Suporte

• Nada por via oral 4
• Sonda nasogástrica para descompressão 4
• Analgesia adequada 4

4. Consulta Cirúrgica Urgente

A consulta cirúrgica deve ser solicitada IMEDIATAMENTE, antes de qualquer imagem adicional, pois:

• Sinais de peritonite em lactente = indicação cirúrgica 1
• Cada 3 minutos no departamento de emergência equivale a 1% de aumento na probabilidade de morte em pacientes com trauma abdominal 7
• O mesmo princípio se aplica a emergências abdominais não traumáticas em lactentes

Sobre a Falha do Supositório de Glicerina

A falha do supositório de glicerina após 1 hora NÃO é o problema principal aqui. Este achado sugere:

• Obstrução intestinal mecânica (onde laxativos/supositórios são contraindicados) 8
• Íleo paralítico secundário à peritonite
• A constipação pode ser um sintoma secundário, não a causa primária

Armadilha crítica: Não tente outras medidas para constipação (enemas, laxativos adicionais) neste contexto, pois pode haver obstrução intestinal ou perfuração 8, 9

Imagem Diagnóstica

Se o paciente estiver hemodinamicamente estável após estabilização inicial:

• TC de abdome com contraste é o exame de escolha (sensibilidade e especificidade de quase 100% para identificar perfuração e obstrução) 7, 1
• Ultrassonografia é preferível em pediatria por ausência de radiação, mas TC é superior se US for negativa ou equívoca 1, 6
• Radiografia simples tem valor preditivo positivo de 92% para perfuração 1

Porém, se houver instabilidade hemodinâmica ou sinais claros de peritonite difusa, proceder diretamente à cirurgia sem imagem adicional 1

Exploração Cirúrgica

A cirurgia deve ser realizada idealmente dentro de 24 horas da perfuração/peritonite, pois atrasos adicionais relacionam-se a pior prognóstico 7

Opções cirúrgicas dependem dos achados intraoperatórios:

• Fechamento primário
• Ressecção em cunha
• Ostomia
• Ressecção colônica 7

Duração da Antibioticoterapia

• Continuar antibióticos até resolução dos sinais clínicos de infecção, tipicamente 4-7 dias em pacientes com controle adequado do foco 1
• Duração prolongada pode ser necessária se controle inadequado do foco 1

Monitorização Pós-Operatória

• Exames físicos seriados repetidos 7, 4
• Monitorização contínua 4
• Reavaliação laboratorial (leucocitose, PCR, lactato) 1

Mensagem final: A combinação de idade (2 meses), febre, dor abdominal difusa há 4 dias e sinal de peritonite positivo constitui uma emergência cirúrgica até prova em contrário. O manejo conservador da constipação não é apropriado neste contexto.