Tratamiento de la Fibromialgia
Enfoque de Primera Línea: Intervenciones No Farmacológicas
El ejercicio aeróbico y de fortalecimiento debe iniciarse inmediatamente como intervención primaria, ya que tiene la evidencia más sólida (Nivel Ia, Grado A) para mejorar el dolor, la función y la calidad de vida en fibromialgia. 1, 2
Protocolo de Ejercicio Específico
Comenzar con ejercicio aeróbico de bajo impacto (caminar, nadar, ciclismo) durante 20-30 minutos, 2-3 veces por semana, aumentando gradualmente a 30-60 minutos, 5 días por semana durante 4-8 semanas. 2, 3
Agregar entrenamiento de resistencia progresiva 2-3 veces por semana una vez establecida la tolerancia aeróbica. 2, 3
La terapia en piscina climatizada con o sin ejercicio es efectiva (Nivel IIa, Grado B) y puede mejorar la tolerancia al ejercicio, especialmente útil para pacientes con limitaciones de movilidad. 1, 3
Terapias Psicológicas y Complementarias
La terapia cognitivo-conductual (TCC) está recomendada particularmente para pacientes con trastornos del estado de ánimo, depresión, ansiedad o estrategias de afrontamiento desadaptativas (Nivel Ia, Grado A). 1, 2, 4
La acupuntura está recomendada para reducción del dolor con evidencia Nivel Ia, Grado A. 1, 2
Las terapias de movimiento meditativo (tai chi, yoga, qigong) y la reducción del estrés basada en mindfulness están recomendadas (Nivel Ia, Grado A). 1, 2
Tratamiento Farmacológico de Segunda Línea
Si después de 4-6 semanas de intervenciones no farmacológicas la respuesta es insuficiente, agregar tratamiento farmacológico de primera línea según el perfil sintomático del paciente. 1, 2
Opciones de Primera Línea Farmacológica
Amitriptilina 10-25 mg al acostarse para pacientes con alteración prominente del sueño y dolor; titular semanalmente en incrementos de 10-25 mg hasta 50-75 mg según tolerancia (Nivel Ia, Grado A). El número necesario a tratar para 50% de alivio del dolor es 4.1. [1,2, @10@]
Duloxetina 30 mg diarios durante 1 semana, luego aumentar a 60 mg diarios para pacientes con dolor más depresión o ansiedad (Nivel Ia, Grado A). Dosis superiores a 60 mg/día no proporcionan beneficio adicional pero aumentan eventos adversos. [1,2, @10@]
Pregabalina 75 mg dos veces al día, titular a 150 mg dos veces al día durante 1 semana para pacientes con dolor predominante sin síntomas del estado de ánimo (Nivel Ia, Grado A). La dosis recomendada es 300-450 mg/día; dosis superiores a 450 mg/día no confieren beneficio adicional pero aumentan reacciones adversas dependientes de la dosis. [1,2,5, @10@]
Milnacipran 100-200 mg/día en dosis divididas es efectivo para reducción del dolor y síntomas de fatiga, con titulación gradual durante aproximadamente 1 semana para minimizar efectos secundarios (Nivel Ia, Grado A). [1, @10@]
Medicamentos de Segunda Línea
Tramadol está recomendado para manejo del dolor (Nivel Ib, Grado A) particularmente cuando otros medicamentos son inefectivos, aunque debe usarse con precaución dados los riesgos relacionados con opioides. [1, @10@]
Ciclobenzaprina puede considerarse para manejo del dolor (Nivel Ia, Grado A). 1
Gabapentina, aunque no aprobada por FDA para fibromialgia, se considera alternativa a pregabalina por compartir mecanismo de acción similar, requiere titulación cuidadosa debido a farmacocinética no lineal. 1
Medicamentos que DEBEN EVITARSE
Los corticosteroides NO tienen ningún papel en el tratamiento de la fibromialgia y carecen de eficacia (Nivel Ia, Grado A). [1,2, @10@]
Los opioides fuertes (morfina, oxicodona, hidrocodona) NO están recomendados ya que carecen de beneficio demostrado y conllevan riesgos significativos (Nivel Ia, Grado A). [1,2, @10@]
Los AINEs (ibuprofeno, naproxeno) tienen beneficio limitado o nulo como monoterapia ya que la fibromialgia no es una condición inflamatoria. 2
Consideraciones Especiales para Adultos Mayores
Precaución con amitriptilina en adultos ≥65 años debido a efectos anticolinérgicos que aumentan riesgo de caídas, confusión, estreñimiento y retención urinaria; comenzar con 10 mg y titular lentamente. 1, 3
Pregabalina requiere ajuste de dosis por disminución de la función renal relacionada con la edad; verificar depuración de creatinina antes de prescribir. Para pacientes con depuración de creatinina <60 mL/min, reducir la dosis según función renal. 3, 5
Monitoreo y Reevaluación
Evaluar respuesta al tratamiento cada 4-8 semanas usando escalas de dolor (0-10), estado funcional e impresión global del paciente sobre el cambio. 1, 2
La mayoría de los tratamientos muestran tamaños de efecto modestos; esperar 30-50% de reducción del dolor en lugar de resolución completa. 1, 2
La terapia multicomponente (combinando ejercicio, TCC y medicación) puede proporcionar mayor beneficio que cualquier intervención única. 1, 2, 6
Errores Críticos a Evitar
No depender únicamente de terapia farmacológica sin implementar ejercicio y enfoques conductuales. 1
No proporcionar educación adecuada al paciente sobre la naturaleza crónica de la fibromialgia y el procesamiento anormal del dolor (sensibilización central). 1, 2
No escalar duloxetina más allá de 60 mg/día o pregabalina más allá de 450 mg/día, ya que no hay beneficio adicional pero sí aumento de eventos adversos. [1, @10@]