Traitement de première ligne pour la fibromyalgie
Le traitement de première ligne pour la fibromyalgie doit commencer par l'exercice aérobique et de renforcement musculaire, suivi de la thérapie cognitivo-comportementale si nécessaire, avant d'envisager tout traitement pharmacologique. 1, 2
Approche non-pharmacologique (Première ligne absolue)
Exercice physique - L'intervention prioritaire
L'exercice aérobique et de renforcement musculaire représente l'intervention avec le plus haut niveau de preuve (Ia, A) et doit être le traitement initial pour tous les patients fibromyalgiques. 1
Commencez par un programme d'exercice de faible intensité : 10-15 minutes de marche, natation ou vélo, 2-3 fois par semaine, puis augmentez progressivement l'intensité selon la tolérance. 2
Le traitement en piscine chauffée avec ou sans exercice est particulièrement efficace (niveau de preuve IIa, grade B). 1
Tous les types d'exercice améliorent la douleur (taille d'effet -0,72 à -0,96) et la dépression (taille d'effet -0,35 à -1,22), sauf les exercices de flexibilité seuls. 3
Les exercices corps-esprit et de renforcement améliorent la fatigue (taille d'effet -0,77 à -1,00), tandis que les exercices aérobiques et de renforcement améliorent le sommeil (taille d'effet -0,74 à -1,33). 3
Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
La TCC est particulièrement bénéfique pour les patients présentant des troubles de l'humeur concomitants, avec un niveau de preuve Ia, grade A. 1
La TCC améliore le score FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire), la douleur, le sommeil et la dépression (taille d'effet -0,35 à -0,55), mais pas la fatigue. 3
Autres interventions non-pharmacologiques recommandées
L'acupuncture et l'hydrothérapie/traitement en piscine chauffée sont bénéfiques (niveau Ia, grade A). 1
Les thérapies de mouvement méditatif (qigong, yoga, tai chi) et la réduction du stress basée sur la pleine conscience peuvent être utiles (niveau Ia, grade A). 1
Approche pharmacologique (Deuxième ligne uniquement)
Les médicaments ne doivent être ajoutés qu'après 4-6 semaines d'interventions non-pharmacologiques si le soulagement est insuffisant. 2
Trois options de première ligne pharmacologique
Amitriptyline
- Posologie : Commencer à 10 mg au coucher, augmenter de 10 mg par semaine jusqu'à une dose cible de 25-50 mg par nuit (maximum 75 mg/jour). 1, 2
- Niveau de preuve Ia, grade A pour la réduction de la douleur et l'amélioration de la fonction. 1
- Le nombre nécessaire à traiter pour un soulagement de 50% de la douleur est de 4,1, ce qui signifie qu'environ un patient sur quatre obtient un bénéfice substantiel. 2
- Particulièrement bénéfique pour les patients ayant des troubles du sommeil en raison de ses propriétés sédatives. 1
- Surveiller les effets anticholinergiques et la sédation matinale. 2
Duloxétine
- Posologie : Commencer à 30 mg une fois par jour pendant 1 semaine, puis augmenter à 60 mg une fois par jour. 2
- Niveau de preuve Ia, grade A pour la réduction de la douleur et l'amélioration fonctionnelle. 1
- Environ 50% des patients obtiennent au moins 30% de réduction de la douleur. 1
- Ne pas dépasser 60 mg/jour car les doses supérieures n'apportent aucun bénéfice supplémentaire mais augmentent les événements indésirables. 1
- Avantage supplémentaire : traite la dépression comorbide. 2
Prégabaline
- Posologie : Commencer à 75 mg deux fois par jour, augmenter à 150 mg deux fois par jour (300-450 mg/jour) dans la semaine selon la tolérance. 1, 2
- Niveau de preuve Ia, grade A pour la réduction de la douleur. 1
- Approuvé par la FDA pour la fibromyalgie. 1
- Ne pas dépasser 450 mg/jour car les doses supérieures (600 mg/jour) n'apportent aucun bénéfice supplémentaire mais augmentent les réactions indésirables dose-dépendantes. 1
- Bénéfices : réduit la douleur et améliore le sommeil. 2
- Ajustement de la dose nécessaire en cas d'insuffisance rénale. 1
Milnacipran (alternative)
- Posologie : 100-200 mg/jour en doses divisées, avec escalade progressive sur environ 1 semaine pour minimiser les effets secondaires. 1
- Niveau de preuve Ia, grade A. 1
- Efficacité similaire à la duloxétine pour la réduction de la douleur et bénéfices sur la fatigue et l'incapacité. 1
Médicaments de deuxième ligne
- Le tramadol peut être considéré pour la gestion de la douleur (niveau Ib, grade A) lorsque les autres médicaments sont inefficaces. 1
Médicaments à éviter absolument
Les corticostéroïdes ne sont pas recommandés pour le traitement de la fibromyalgie en raison de l'absence d'efficacité. 1, 2
Les opioïdes forts ne sont pas recommandés car ils n'ont démontré aucun bénéfice et causent des dommages significatifs. 1, 2
Les AINS ne doivent pas être utilisés en monothérapie car il n'y a aucune preuve d'amélioration par rapport au placebo. 1
Algorithme de traitement gradué
Étape initiale : Éducation du patient sur la sensibilisation centrale + programme d'exercice aérobique et de renforcement musculaire. 1, 2
Après 4-6 semaines si réponse insuffisante : Ajouter d'autres thérapies non-pharmacologiques (TCC, traitement en piscine chauffée, acupuncture, pleine conscience). 1
Si toujours insuffisant : Ajouter UN médicament de première ligne (amitriptyline, duloxétine ou prégabaline). 2
Si soulagement partiel de la douleur : Envisager d'ajouter un autre médicament de première ligne d'une classe différente. 1
Si aucun soulagement ou soulagement inadéquat à la dose cible après un essai adéquat : Passer à un autre médicament de première ligne. 1
Réévaluation et suivi
Une réévaluation régulière est essentielle tous les 4-8 semaines pour évaluer l'efficacité du traitement en utilisant les scores de douleur, le statut fonctionnel et l'impression globale de changement du patient. 1
Les effets thérapeutiques de l'amitriptyline émergent généralement sur 3-7 semaines. 2
Pièges courants à éviter
Ne pas se fier uniquement à la thérapie pharmacologique sans mettre en œuvre l'exercice et les approches comportementales. 1
Ne pas fournir une éducation adéquate au patient sur la nature chronique de la fibromyalgie. 1
Ne pas augmenter la duloxétine au-delà de 60 mg/jour ou la prégabaline au-delà de 450 mg/jour. 1
La taille d'effet pour la plupart des traitements est relativement modeste, avec la plupart montrant des bénéfices faibles à modérés - il est crucial d'établir des attentes réalistes. 1