No aplicar plasma fresco congelado en este escenario
En un paciente tratado con warfarina que presenta un INR de 8 con sangrado activo leve, NO se debe utilizar plasma fresco congelado (PFC) como primera línea de reversión—en su lugar, administre concentrado de complejo protrombínico de 4 factores (PCC) 50 U/kg IV más vitamina K 5-10 mg IV por infusión lenta durante 30 minutos. 1, 2, 3
Superioridad del PCC sobre el Plasma Fresco Congelado
El PCC de 4 factores es claramente superior al PFC para la reversión urgente de warfarina por múltiples razones críticas:
- Velocidad de corrección del INR: El PCC logra la corrección del INR en 5-15 minutos versus horas con PFC 2, 3
- Eficacia demostrada: En el estudio INCH, 67% de los pacientes tratados con PCC alcanzaron INR ≤1.2 en 3 horas versus solo 9% con PFC 3
- Volumen de infusión: El PCC no requiere grandes volúmenes, eliminando el riesgo de sobrecarga de líquidos 2, 3
- Compatibilidad: No requiere tipificación ABO 2, 3
- Riesgo infeccioso: Menor riesgo de transmisión de infecciones 2, 3
Protocolo de Reversión para INR 8 con Sangrado Leve
Para este escenario específico (INR 8 con sangrado activo leve), el protocolo recomendado es:
- Suspender warfarina inmediatamente 1, 2
- Administrar PCC de 4 factores 50 U/kg IV (dosis para INR >6) 1, 2, 3
- Administrar vitamina K 5-10 mg IV por infusión lenta durante 30 minutos de forma simultánea con el PCC 1, 2, 3
- Objetivo terapéutico: INR <1.4 para hemorragia intracraneal, INR <1.5 para otros sangrados mayores 1, 3
Cuándo Considerar PFC (Solo Como Alternativa)
El PFC debe utilizarse únicamente si el PCC no está disponible o está contraindicado:
- Dosis de PFC: 10-15 mL/kg IV más vitamina K 10 mg IV 1
- Limitaciones importantes: El PFC requiere horas para corregir el INR, expone al paciente a productos sanguíneos con sus riesgos asociados, y puede causar sobrecarga de volumen 1
- Evidencia de inferioridad: Estudios bajo condiciones de flujo demuestran que el reemplazo del 20% del volumen con PFC es inferior al PCC para la reversión de warfarina 4
Monitoreo Post-Reversión
Después de administrar PCC y vitamina K:
- Verificar INR 15-60 minutos después de la administración de PCC 1, 2
- Si el INR permanece ≥1.4 en las primeras 24-48 horas después de la dosis inicial de PCC, considere administrar PFC como terapia de rescate 1
- Monitorear INR cada 6-8 horas durante las primeras 24-48 horas 1, 2
Consideraciones Críticas y Errores Comunes
- No retrase la endoscopia para normalizar el INR: Los estudios muestran >95% de éxito en la hemostasia endoscópica incluso con INR 1.5-2.5, y no hay correlación entre el INR al momento de presentación y los resultados del sangrado gastrointestinal 1
- Riesgo trombótico del PCC: El uso de PCC aumenta el riesgo de trombosis venosa y arterial durante el período de recuperación—considere tromboprofilaxis tan pronto como se logre el control del sangrado 3, 5
- Vitamina K es esencial: Siempre coadministre vitamina K con PCC porque el factor VII en el PCC tiene una vida media de solo 4-6 horas, requiriendo vitamina K para estimular la producción endógena de factores dependientes de vitamina K 1, 3
- Evite dosis excesivas de vitamina K: No exceda 10 mg de vitamina K, ya que dosis mayores crean un estado protrombótico y previenen la re-anticoagulación durante días 3, 5
Reinicio de Anticoagulación
- No reinicie warfarina hasta que: el sangrado esté completamente controlado, se identifique y trate la fuente del sangrado, el paciente esté hemodinámicamente estable, y la indicación para anticoagulación aún exista 2, 3
- Reinicio temprano (después del día 3) se recomienda para pacientes con alto riesgo tromboembólico, ya que datos retrospectivos muestran que el reinicio entre 7-30 días reduce el tromboembolismo y la muerte sin aumentar el riesgo de resangrado 1