Resumen de Estenosis Aórtica para Residente de Cirugía Cardiovascular
Definición y Fisiopatología
La estenosis aórtica (EA) es un estrechamiento patológico del orificio valvular aórtico que aumenta la impedancia al flujo sanguíneo desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta 1.
- La EA calcificada degenerativa de válvula tricúspide es la causa más frecuente en adultos, seguida por válvula bicúspide con cambios calcíficos superpuestos y enfermedad reumática 1.
- La sobrecarga de presión genera hipertrofia ventricular izquierda concéntrica compensatoria, que eventualmente progresa a disfunción ventricular y falla cardíaca 2, 3.
- La hipertrofia ventricular izquierda puede ser incompleta en su regresión post-reemplazo valvular y se asocia con peores resultados postoperatorios 3.
Clasificación de Severidad
EA Severa de Alto Gradiente
- Velocidad pico ≥4.0 m/s 1, 4
- Gradiente medio ≥40 mmHg 1, 4
- Área valvular aórtica (AVA) <1.0 cm² o AVA indexada <0.6 cm²/m² 1
EA de Bajo Flujo y Bajo Gradiente
Esta categoría requiere un enfoque diagnóstico especializado con ecocardiografía de estrés con dobutamina para distinguir EA verdaderamente severa de pseudo-severa 5, 6.
- Con fracción de eyección reducida: El reemplazo valvular está fuertemente recomendado cuando hay reserva de flujo demostrada en eco de estrés con dobutamina y EA verdaderamente severa 5.
- Con fracción de eyección preservada: Requiere evaluación por equipo multidisciplinario, especialmente en pacientes sin reserva de flujo 5.
Evaluación Diagnóstica
Ecocardiografía Transtorácica
La ecocardiografía es la herramienta diagnóstica clave y debe incluir optimización rigurosa de la evaluación del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) 1.
- Medir velocidad pico, gradiente medio y calcular AVA usando ecuación de continuidad 1.
- Evaluar función ventricular izquierda, hipertrofia y otras valvulopatías concomitantes 1.
- En casos de bajo flujo/bajo gradiente, realizar eco de estrés con dobutamina para evaluar reserva de flujo 5, 6.
Pruebas Complementarias
- Prueba de esfuerzo: Desenmascarar síntomas en pacientes aparentemente asintomáticos 6.
- BNP: Detectar descompensación subclínica 6.
- Tomografía computarizada: Útil para evaluar anatomía valvular, calcificación aórtica circunferencial (aorta de porcelana) y planificación de TAVR 1.
Presentación Clínica
La tríada clásica de síntomas en EA severa incluye 2:
- Disnea: Síntoma más común, refleja falla cardíaca.
- Angina: Puede ocurrir sin enfermedad coronaria debido a hipertrofia ventricular.
- Síncope o mareo: Indica incapacidad para aumentar gasto cardíaco con esfuerzo.
La presencia de síntomas en EA severa indica pronóstico ominoso y mortalidad aproximada de 10% con cirugía no cardíaca sin reemplazo valvular previo 1.
Indicaciones para Intervención
Indicaciones Clase I (Fuertemente Recomendadas)
El reemplazo valvular aórtico está indicado en todos los pacientes sintomáticos con EA severa 4.
- Pacientes con EA severa y disfunción ventricular izquierda (FEVI <50%) incluso si están asintomáticos 4.
- Pacientes con EA severa sometidos a otra cirugía cardíaca 4.
Estratificación de Riesgo Quirúrgico
La decisión entre SAVR (reemplazo valvular aórtico quirúrgico) y TAVR (reemplazo valvular aórtico transcatéter) debe basarse en la evaluación del Heart Team considerando el score STS-PROM y factores anatómicos/funcionales 1.
Riesgo Bajo (STS-PROM <3%)
- SAVR es preferido en pacientes jóvenes, válvula bicúspide, o necesidad de cirugía cardíaca concomitante 5.
Riesgo Intermedio (STS-PROM 3-10%)
- Decisión individualizada por Heart Team considerando anatomía, edad y comorbilidades 1.
Riesgo Alto (STS-PROM ≥8%) o Extremo (≥15%)
- TAVR es preferido para pacientes inoperables o de alto riesgo 5.
- Factores anatómicos de alto riesgo: aorta de porcelana, tórax hostil (radiación previa), arteria mamaria interna cruzando línea media 1.
- Factores funcionales de alto riesgo: fragilidad, enfermedad hepática avanzada (MELD alto), EPOC oxígeno-dependiente, enfermedad renal terminal, hipertensión pulmonar severa con disfunción ventricular derecha 1.
Manejo Médico Perioperatorio
Control de Presión Arterial
En pacientes con EA severa, mantener presión arterial sistólica entre 100-120 mmHg en contextos agudos, evitando hipotensión que puede precipitar colapso cardiovascular 4.
- Betabloqueadores son los agentes preferidos porque reducen la fuerza de eyección ventricular izquierda y controlan frecuencia cardíaca simultáneamente 4.
- Inhibidores de ECA o ARA-II mejoran supervivencia antes y después de intervención valvular y pueden reducir fibrosis ventricular izquierda 4, 6.
- Vasodilatadores (incluyendo nitratos) solo con monitoreo hemodinámico invasivo en falla cardíaca NYHA clase IV 4.
Precauciones Críticas
- Evitar diuréticos agresivos cuando la cavidad ventricular izquierda es pequeña para prevenir reducción de precarga e hipotensión 4.
- Evitar reducción agresiva de presión arterial sin monitoreo invasivo en pacientes descompensados 4.
- La sobre-diuresis puede precipitar colapso hemodinámico 4.
Cirugía No Cardíaca en Pacientes con EA
EA Severa Sintomática
La cirugía electiva no cardíaca debe posponerse o cancelarse hasta después del reemplazo valvular aórtico 1.
- Si el paciente rechaza cirugía cardíaca o no es candidato, la cirugía no cardíaca puede realizarse con mortalidad aproximada de 10% 1.
- Cirugía urgente requiere monitoreo hemodinámico invasivo con línea arterial 4.
EA Severa Asintomática
- Posponer cirugía si la válvula no ha sido evaluada en el último año 1.
- Considerar valvuloplastia aórtica con balón como puente a cirugía en pacientes hemodinámicamente inestables 1, 5.
Consideraciones Especiales
EA con Enfermedad Coronaria Concomitante
- Pacientes con enfermedad coronaria significativa deben manejarse según guías de revascularización coronaria además del manejo de EA 1, 7.
- La enfermedad coronaria no obstructiva puede determinarse por angiografía, TC coronaria o imágenes de perfusión no invasivas recientes 1.
Falla de Bioprótesis Aórtica
La falla de bioprótesis se define como disfunción severa (estenosis o regurgitación) causando síntomas o disfunción ventricular izquierda, con evidencia de deterioro estructural de la válvula 1.
- Considerar TAVR válvula-en-válvula versus re-SAVR basado en riesgo quirúrgico, tipo de bioprótesis implantada y riesgo de obstrucción coronaria 1.
- Para válvulas quirúrgicas pequeñas, asumir que se realizará ampliación de raíz aórtica durante re-SAVR según indicación clínica 1.
Contraindicaciones para Reemplazo Valvular
No realizar reemplazo valvular en pacientes con comorbilidades severas donde la intervención probablemente no mejorará calidad de vida o cuando expectativa de vida es <1 año 5.
Algoritmo de Manejo Integrado
- Confirmar severidad con ecocardiografía transtorácica optimizando medición de TSVI 1.
- Evaluar presencia de síntomas (disnea, angina, síncope) 2.
- Si asintomático: Prueba de esfuerzo y BNP para detectar síntomas ocultos o descompensación 6.
- Si bajo flujo/bajo gradiente: Eco de estrés con dobutamina para distinguir EA verdadera de pseudo-severa 5, 6.
- Si sintomático o FEVI <50%: Indicación para reemplazo valvular 4.
- Evaluación por Heart Team para estratificar riesgo quirúrgico (STS-PROM + factores anatómicos/funcionales) 1.
- Selección de modalidad:
Errores Comunes a Evitar
- No retrasar reemplazo valvular en pacientes sintomáticos por preocupaciones sobre riesgo quirúrgico, ya que esto resulta en mortalidad extremadamente alta 4.
- No confundir EA pseudo-severa con verdaderamente severa en contexto de bajo flujo/bajo gradiente sin realizar eco de estrés con dobutamina 5, 6.
- No subestimar la importancia de la hipertrofia ventricular izquierda como marcador de daño miocárdico irreversible que persiste post-reemplazo 3.
- No usar fluoroquinolonas (incluyendo levofloxacino) en pacientes con EA a menos que exista indicación clínica imperativa sin alternativa razonable 6.