Cisto Aracnóide: Diagnóstico e Tratamento
Abordagem Diagnóstica Inicial
Para cistos aracnóides recém-diagnosticados, recomenda-se realizar tanto ressonância magnética (RM) cerebral quanto tomografia computadorizada (TC) sem contraste para classificar adequadamente o cisto. 1, 2
Neuroimagem Essencial
- RM com sequências volumétricas 3D é fortemente recomendada para melhor visualização dos cistos, especialmente aqueles localizados nos ventrículos ou espaços subaracnóideos 1, 3
- A RM é considerada o padrão-ouro para diagnóstico, com imagens ponderadas em difusão e RM de contraste de fase auxiliando na diferenciação entre cistos comunicantes versus não-comunicantes 3
- TC é preferível em situações de emergência, particularmente quando há suspeita de ruptura ou hemorragia 4
- Para pacientes com hidrocefalia, a RM com sequências volumétricas 3D é particularmente importante 1
Avaliação Pré-Tratamento Obrigatória
- Todos os pacientes devem realizar exame fundoscópico antes de qualquer intervenção para excluir envolvimento ocular 1, 2
- Avaliar sinais de compressão medular, compressão de raízes nervosas, obstrução do fluxo liquórico, distúrbios visuais ou hidrocefalia 5
Algoritmo de Tratamento Baseado em Sintomas e Localização
Cistos Assintomáticos ou Minimamente Sintomáticos
O manejo conservador é fortemente recomendado para cistos assintomáticos ou minimamente sintomáticos. 5, 6, 7
- Aconselhamento do paciente sobre a natureza benigna da lesão é essencial 5
- RM de seguimento após 1 ano para demonstrar estabilidade pode ser razoável 5
- Seguimento clínico de rotina sem necessidade de neuroimagem obrigatória 5
- Mais de 80% dos cistos permanecem estáveis em tamanho ao longo do tempo 5
- Repetir imagem apenas se houver deterioração clínica 5
Cistos Sintomáticos Supratentoriais
Para cistos sintomáticos, a fenestração endoscópica é o método de escolha para descompressão inicial. 6
- A endoscopia oferece uma opção menos invasiva, embora com maior risco de recorrência 3
- Fenestração microcirúrgica é alternativa quando endoscopia não está disponível 6
- Derivação cistoperitoneal é reservada para casos de falha das técnicas de fenestração 6
- 73% dos cistos supratentoriais foram tratados endoscopicamente em séries cirúrgicas 6
Cistos Intraventriculares
Para cistos nos ventrículos laterais e terceiro ventrículo, a remoção por neuroendoscopia minimamente invasiva é recomendada. 1
- Quando a remoção cirúrgica é tecnicamente difícil, cirurgia de derivação para hidrocefalia é sugerida 1
- Corticosteroides devem ser administrados no período perioperatório para diminuir edema cerebral 1
Cistos Subaracnóideos
Pacientes com cistos subaracnóideos devem receber tratamento antiparasitário apenas se houver suspeita de neurocisticercose. 1, 2
- Terapia anti-inflamatória deve ser iniciada antes dos antiparasitários 1
- Para pacientes que necessitam cursos prolongados de terapia anti-inflamatória, metotrexato pode ser considerado como agente poupador de esteroides 1
- Pacientes com hidrocefalia secundária devem receber derivação além da terapia medicamentosa 1
Cistos Espinhais
Para cistos espinhais com disfunção medular, laminectomia com fenestração é o tratamento de escolha. 6
- Tratamento com corticosteroides é recomendado para pacientes com disfunção medular 1
- Abordagens médicas e cirúrgicas devem ser consideradas 1
- Derivação cistosubaracnóidea pode ser necessária em casos de reacumulação 6
Situações de Emergência
Cistos que causam herniação uncal ou hematoma subdural agudo requerem craniotomia de emergência. 4
- Cistos grandes (>7 cm) com desvio de linha média >12 mm necessitam intervenção cirúrgica urgente 4
- Evacuação por trepanação do hematoma subdural crônico, deixando o cisto intacto, é abordagem bem-sucedida 7
- Anisocoria e hemiparesia são sinais de herniação que exigem ação imediata 4
Armadilhas Críticas a Evitar
- Nunca assumir que todo cisto aracnóide é congênito - cistos secundários podem resultar de trauma, infecção ou neoplasia 4
- Não confundir cistos aracnóides com neurocisticercose - a presença de escólex visível (nódulo intracístico de 1-2 mm) é diagnóstica de neurocisticercose 8, 2
- Evitar seguimento de imagem de longo prazo desnecessário para cistos assintomáticos estáveis 5
- Não realizar tratamento antiparasitário sem primeiro excluir neurocisticercose através de sorologia (EITB) e neuroimagem adequada 2
- Cistos com bordas irregulares, diâmetro >20 mm ou acompanhados de desvio de linha média sugerem outras causas e requerem investigação adicional 8
Prognóstico e Seguimento
- 60% dos pacientes apresentam cistos estáveis e melhora dos sintomas após tratamento cirúrgico 6
- 13% apresentam resolução completa dos sintomas 6
- Reacumulação do cisto ocorre em aproximadamente 15% dos casos, podendo necessitar derivação 6
- Complicações incluem espasticidade, hemiparesia, fístula liquórica, hidrocefalia e higroma subdural 6