Causas de Hemiparesia Transitoria
Respuesta Directa
La hemiparesia transitoria es causada principalmente por ataque isquémico transitorio (AIT) del territorio carotídeo, siendo los mecanismos más frecuentes la embolia arterio-arterial desde placas ateroscleróticas carotídeas y la cardioembolía. 1
Causas Vasculares Principales
Enfermedad de Grandes Arterias
- Estenosis carotídea aterosclerótica: La causa más común de hemiparesia transitoria, donde émbolos de fibrina, cristales de colesterol o material ateromatoso se desprenden de placas en la arteria carótida interna ipsilateral 1
- Disección arterial: Puede afectar arterias carótidas o vertebrales, causando síntomas hemisféricos transitorios 1
- Arteritis: Procesos inflamatorios vasculares que comprometen el flujo cerebral 1
- Arteriopatía inducida por radiación: En pacientes con historia de radioterapia cervical 1
Cardioembolismo
- Fuentes cardíacas de alto riesgo: Émbolos originados en cámaras cardíacas, válvulas cardíacas, o la aorta que ocluyen arterias cerebrales 1
- Fibrilación auricular: Requiere anticoagulación en lugar de terapia antiplaquetaria 2
- Émbolos paradójicos: A través de defectos del septum cardíaco o shunts derecha-izquierda 1
- Material valvular: Degeneración fibrocalcífica de válvulas aórtica o mitral 1
Enfermedad de Pequeños Vasos
- Arteriopatía lacunar: Aunque típicamente causa hemiparesia motora pura, generalmente está asociada con diabetes e hipertensión y produce lesiones pequeñas (<1.5 cm) 1
- Importante: Debe excluirse estenosis de grandes arterias y fuentes cardioembólicas antes de atribuir síntomas a enfermedad de pequeños vasos 1
Causas Menos Comunes pero Importantes
Vasculopatías No Ateroscleróticas
Estados de Hipercoagulabilidad
- Trastornos hematológicos que predisponen a trombosis 1
- Requieren pruebas diagnósticas específicas para identificación 1
Mecanismos Fisiopatológicos Clave
Insuficiencia Hemodinámica
- Hipotensión sistémica: Puede causar hipoperfusión cerebral en territorios con estenosis significativa 1
- Fenómeno de "streaming" intraluminal: Los émbolos recurrentes tienden a ir a la misma rama arterial, explicando por qué algunos pacientes tienen eventos repetidos en el mismo territorio 1
Embolia Arterio-Arterial
- Microémbolos: La mayoría de los AITs son causados por microémbolos que se originan en áreas de aterosclerosis en vasos del cuello 3
- Placas de Hollenhorst: Cristales de colesterol visibles en la retina que indican embolia desde la carótida 1
Estratificación de Riesgo Crítica
Riesgo de Evento Cerebrovascular Mayor
- Primeras 72 horas: El riesgo de ACV es máximo en la primera semana post-AIT, alcanzando hasta 13% en los primeros 90 días 1
- Escala ABCD2 ≥4: Define AIT de alto riesgo que requiere terapia antiplaquetaria dual con aspirina y clopidogrel dentro de 24 horas, reduciendo el riesgo de ACV de 7.8% a 5.2% 2
- Estenosis carotídea sintomática de alto grado: Requiere revascularización urgente, ya que el beneficio de la endarterectomía disminuye significativamente después de 2 semanas en mujeres y 12 semanas en hombres 1
Diagnóstico Diferencial Esencial
Distinguir de Amnesia Global Transitoria (AGT)
- AGT produce amnesia aislada sin déficits focales motores, sensoriales o del lenguaje 4, 5
- Error crítico: Confundir AIT con AGT o viceversa, ya que AIT requiere evaluación urgente de ACV mientras que AGT solo necesita cuidados de soporte 4
- Banderas rojas para AIT/ACV: Debilidad motora, pérdida sensorial hemicorporal, alteración del habla, defectos del campo visual, ataxia o diplopía 4
Otras Causas de Déficit Neurológico Transitorio
- Migraña con aura: Puede simular síntomas isquémicos pero típicamente tiene progresión más lenta 1
- Crisis epilépticas: Pueden presentarse con confusión aguda y alteración de memoria 5
- Vasoespasmo de arteria central de la retina: Enfermedad local benigna sin riesgo cerebrovascular aumentado 1
Evaluación Diagnóstica Recomendada
Neuroimagen Urgente
- RM con secuencias de difusión (DWI-MRI) dentro de 24 horas: Preferida sobre TC para detectar infartos agudos 6
- Imagen vascular no invasiva: Debe realizarse evaluación de vasos cervicales e intracraneales para identificar estenosis significativas 6
Evaluación Cardíaca
- Electrocardiograma inmediato: Para detectar fibrilación auricular 6
- Monitoreo cardíaco prolongado y ecocardiograma: Razonables cuando la etiología vascular no está identificada 6
Pruebas de Laboratorio
- Perfil lipídico, glucosa, hemograma completo: Razonables para identificar factores de riesgo modificables 6
Errores Comunes a Evitar
Subestimación del Riesgo
- No reconocer la urgencia: Los pacientes con AIT tienen riesgo de hasta 30% de ACV a 5 años 1
- Retrasar la evaluación: El beneficio de la intervención quirúrgica en estenosis carotídea disminuye dramáticamente después de 2 semanas 1
Clasificación Incorrecta
- Sobrediagnóstico de AIT retiniano: Muchas causas no vasculares de pérdida visual transitoria se diagnostican erróneamente como AIT, contribuyendo a un pronóstico aparentemente mejor 1
- Confundir causas: Más de un tercio de los ACVs tienen causa indeterminada, y frecuentemente más de un mecanismo es posible 1