In an adult presenting with chest pain, how can I distinguish unstable angina from stable angina and what are the appropriate acute and long‑term management strategies for each?

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Distinguiendo Angina Inestable de Angina Estable

Diferenciación Clínica Clave

La angina inestable se distingue de la angina estable por tres patrones cardinales: dolor en reposo prolongado (>20 minutos), angina de patrón creciente que empeora rápidamente en ≤4 semanas, o angina severa de inicio reciente que limita marcadamente la actividad ordinaria dentro de 2 meses de presentación. 1, 2

Características de la Angina Estable

  • Patrón predecible: El dolor torácico ocurre con niveles específicos de esfuerzo y se alivia rápidamente con reposo 1, 2
  • Duración breve: Los episodios típicamente duran menos de 10 minutos 1, 2
  • Calidad del dolor: Presión o pesadez subesternal que puede irradiar a mandíbula, hombro, espalda o brazos 1, 3
  • Respuesta a nitroglicerina: Alivio rápido con reposo o nitroglicerina sublingual en ≤10 minutos 1, 3
  • Desencadenantes consistentes: Esfuerzo físico, caminar cuesta arriba, clima frío, comidas pesadas, estrés emocional 1, 3

Características de la Angina Inestable

  • Angina en reposo (80% de casos): Dolor torácico que ocurre sin provocación, durando ≥20 minutos 1, 2
  • Angina creciente (crescendo): Angina previamente estable que progresivamente empeora en severidad, frecuencia y ocurre con umbrales de esfuerzo más bajos durante ≤4 semanas 1, 2
  • Angina severa de inicio reciente: Síntomas recientes (≤2 meses) causando limitación marcada de actividad ordinaria, equivalente a Clase III de la Sociedad Cardiovascular Canadiense 1, 2

Fisiopatología Subyacente

  • La angina estable resulta de estenosis coronaria aterosclerótica fija que crea desbalance entre oferta y demanda durante aumento del consumo de oxígeno miocárdico 2
  • La angina inestable es un síndrome coronario agudo causado por ruptura de placa, trombosis y obstrucción coronaria dinámica, no simplemente estenosis fija 2
  • La angina inestable refleja isquemia miocárdica reversible que ocurre sin estímulo para aumentar el consumo de oxígeno 2

Evaluación Diagnóstica Inmediata

Para Angina Estable

  • El examen físico es usualmente normal entre episodios 1
  • El electrocardiograma puede mostrar cambios transitorios del segmento ST durante períodos sintomáticos que se resuelven con reposo 1
  • Los niveles de troponina cardíaca permanecen dentro de límites normales 1

Para Angina Inestable (Evaluación Urgente)

  • Obtener ECG de 12 derivaciones dentro de 10 minutos de llegada para identificar depresión del segmento ST, inversión de onda T u otros cambios isquémicos 4
  • Medir troponina cardíaca al ingreso y repetir a las 12 horas; elevaciones modestas (>0.1 ng/mL) denotan lesión miocárdica mínima y predicen peores resultados 1, 4
  • El examen físico puede ser completamente normal; la presencia de edema pulmonar señala presentación de alto riesgo 1
  • La depresión del segmento ST >1 mm en dos o más derivaciones contiguas durante síntomas es el indicador ECG más confiable 1
  • Aproximadamente 5% de pacientes pueden tener ECG completamente normal incluso durante episodios sintomáticos 1

Estratificación de Riesgo

Características de Alto Riesgo en Angina Inestable (Requieren Estrategia Invasiva Temprana)

Los pacientes con cualquiera de las siguientes características deben someterse a angiografía coronaria dentro de 24-48 horas: 4

  • Isquemia recurrente (dolor torácico recurrente o cambios dinámicos del segmento ST)
  • Niveles elevados de troponina cardíaca
  • Inestabilidad hemodinámica (hipotensión, edema pulmonar)
  • Arritmias mayores (taquicardia ventricular repetitiva o fibrilación ventricular)
  • Angina inestable post-infarto temprana
  • Cirugía de revascularización coronaria previa

Características Adicionales de Alto Riesgo

  • Tempo acelerado de síntomas anginosos en las 48 horas precedentes 1
  • Dolor en reposo prolongado y continuo (>20 minutos) 1
  • Edad >75 años 1
  • Desviación transitoria del segmento ST >0.5 mm 1
  • Bloqueo de rama nueva o presumiblemente nueva 1
  • Taquicardia ventricular sostenida 1

Manejo Agudo de Angina Inestable

Terapia Antiagregante Inmediata

  • Administrar aspirina 162-325 mg inmediatamente; esto reduce eventos cardiovasculares y debe continuarse indefinidamente 4
  • Dar clopidogrel 300 mg dosis de carga seguido de 75 mg diarios 4

Terapia Anticoagulante

  • Iniciar anticoagulación con heparina no fraccionada, enoxaparina, fondaparinux o bivalirudina según características del paciente 4

Terapia Anti-Isquémica

  • Comenzar con nitroglicerina sublingual o intravenosa para síntomas continuos 4
  • Betabloqueadores en ausencia de contraindicaciones 4

Monitoreo Hospitalario (8-12 Horas)

  • Monitoreo continuo de ECG multi-derivación para isquemia 4
  • Repetir ECG inmediatamente si dolor torácico recurrente ocurre 4
  • Monitorear signos de inestabilidad hemodinámica (hipotensión, estertores pulmonares) 4
  • Repetir medición de troponina cardíaca para detectar lesión miocárdica evolutiva 4

Estrategia Invasiva Temprana (Pacientes de Alto Riesgo)

  • Agregar inhibidor de receptor de glicoproteína IIb/IIIa (eptifibatida, abciximab o tirofiban) mientras se prepara para angiografía, y continuar heparina concurrentemente 4
  • Realizar angiografía coronaria lo más pronto posible durante la hospitalización índice: 4
    • Angiografía inmediata para pacientes con arritmias mayores, inestabilidad hemodinámica o isquemia refractaria
    • Dentro de 24-48 horas para otros pacientes de alto riesgo

Estrategia de Revascularización (Basada en Anatomía Coronaria)

  • Enfermedad de un solo vaso: La intervención coronaria percutánea (ICP) de la lesión culpable es preferida 4
  • Enfermedad de tronco principal izquierdo o triple vaso con disfunción ventricular izquierda: Se recomienda cirugía de revascularización coronaria (CABG) 4
  • Enfermedad de doble vaso o triple vaso seleccionado: Puede ser apropiado ICP o CABG 4

Manejo Post-ICP

  • Descontinuar el inhibidor de glicoproteína IIb/IIIa 12-24 horas después de ICP 4
  • Continuar aspirina indefinidamente 4

Manejo Conservador (Pacientes de Riesgo Intermedio/Bajo)

  • Mantener terapia médica continua que comprende aspirina, clopidogrel, anticoagulación, betabloqueadores y nitratos 4
  • Realizar prueba de esfuerzo después de 24-48 horas de estabilidad clínica para evaluar isquemia inducible y guiar necesidad de angiografía subsecuente 4

Manejo a Largo Plazo de Angina Estable

Terapia Farmacológica

  • Aspirina 75 mg diarios y terapia con estatinas están indicadas para todos los pacientes a menos que estén contraindicadas 3
  • Betabloqueadores son agentes anti-anginosos de primera línea; bloqueadores de canales de calcio o nitratos de acción prolongada son alternativas 3
  • Nitroglicerina sublingual para episodios agudos; los pacientes deben sentarse para evitar hipotensión 3
  • Nitratos profilácticos pueden administrarse antes de esfuerzo predecible 3

Manejo de Lípidos

  • Iniciar terapia con estatinas de alta dosis, como atorvastatina 80 mg diarios, dentro de 24-96 horas de presentación 4
  • Meta de colesterol LDL <100 mg/dL, con consideración de metas aún más bajas en pacientes de muy alto riesgo 4

Modificaciones de Estilo de Vida

  • Cesación de tabaquismo, dieta estilo mediterráneo, reducción de peso y actividad física regular dentro de límites tolerados 1

Cuándo Buscar Atención Médica

  • Los pacientes deben buscar atención médica inmediata si el dolor torácico persiste >10-20 minutos a pesar de reposo y nitroglicerina 1, 3

Pronóstico

Angina Estable

  • Mortalidad anual varía de 0.9% a 1.4%; incidencia de infarto de miocardio no fatal es 0.5%-2.6% 1, 2
  • El pronóstico puede variar hasta diez veces según características clínicas, funcionales y anatómicas basales 1, 2

Angina Inestable

  • El riesgo a corto plazo de eventos coronarios agudos es sustancialmente mayor que en angina estable 1, 2
  • El puntaje de riesgo TIMI (0-7 puntos) predice resultados adversos que varían de 5% (puntaje 0-1) a 41% (puntaje 6-7) 1
  • La mortalidad a 30 días y tasa de reinfarto para angina inestable/IAMSEST es aproximadamente 15% 4

Trampas Clínicas Comunes

  • Presentaciones atípicas (dolor epigástrico, indigestión, disnea) son comunes en adultos jóvenes, ancianos, diabéticos y mujeres 1
  • Las mujeres con angina inestable pueden tener enfermedad coronaria no obstructiva o angiograma normal 1
  • Los pacientes que presentan angina en reposo o patrón creciente no deben ser dados de alta incluso si el examen inicial y ECG son normales 1
  • La terapia fibrinolítica está contraindicada en pacientes con angina inestable sin elevación del segmento ST 4
  • No retrasar el tratamiento mientras se esperan resultados de biomarcadores cardíacos 4

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Differentiating Stable and Unstable Angina: Evidence‑Based Key Facts

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

3
Guideline

Definitions and Clinical Differentiation of Stable versus Unstable Angina

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

4
Guideline

Management of Unstable Angina

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

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