Tratamento de Micoses
Para infecções dermatofíticas superficiais, terbinafina oral é o tratamento de escolha; para candidíase cutânea, use azóis tópicos ou fluconazol oral; para onicomicose, terbinafina oral 250 mg/dia por 6-12 meses; e para micoses sistêmicas invasivas em pacientes imunocomprometidos, voriconazol intravenoso é o agente preferencial. 1, 2, 3
Infecções Dermatofíticas Superficiais
Tinea Pedis, Corporis e Cruris
- Terbinafina tópica 1% aplicada uma ou duas vezes ao dia por até 2 semanas alcança cura micológica em >80% dos pacientes 3
- Terbinafina tópica é mais eficaz que clotrimazol 1%, bifonazol 1% e oxiconazol 1% 3
- Para infecções extensas ou resistentes ao tratamento tópico, terbinafina oral 250 mg/dia é superior a griseofulvina e tão eficaz quanto itraconazol 400 mg/dia 3
- A duração típica do tratamento oral é de 2-4 semanas para tinea corporis/cruris e 2-6 semanas para tinea pedis 3
Tinea Capitis
- Em crianças, terbinafina oral na dosagem de 62,5 a 250 mg/dia por 4 semanas é eficaz 3
- Terbinafina demonstra eficácia comparável à griseofulvina em tinea capitis pediátrica 3
Armadilha comum: As taxas de cura micológica com terbinafina geralmente melhoram após a cessação do tratamento, refletindo seu mecanismo fungicida e efeito residual nos tecidos 3. Não interprete a resposta inicial como falha terapêutica.
Candidíase Cutânea
Infecções Superficiais
- Para candidíase cutânea superficial, terbinafina tópica 1% aplicada uma ou duas vezes ao dia por até 2 semanas alcança cura micológica em >80% dos pacientes 3
- Azóis tópicos (clotrimazol, miconazol) são alternativas eficazes 4
- Para candidíase mucocutânea extensa ou recorrente, fluconazol oral é o tratamento preferencial 5, 6
Candidíase Invasiva em Pacientes Neutropênicos
- Infecções cutâneas por Candida em pacientes neutropênicos apresentam-se como pápulas eritematosas discretas (0,5-1,0 cm) no tronco e extremidades, podendo indicar candidíase disseminada 7
- Até 13% dos pacientes com candidíase invasiva disseminada desenvolvem lesões cutâneas 7
- Voriconazol demonstrou eficácia comparável ao regime de anfotericina B seguida de fluconazol no tratamento de candidemia (taxa de resposta de 41%) 2
Onicomicose
Diagnóstico Obrigatório Antes do Tratamento
- Espécimes de unha devem ser coletados de partes descoloridas, distróficas ou quebradiças, e causas não fúngicas devem ser excluídas (psoríase, trauma, líquen plano) 8
- Confirmação micológica (preparação de KOH, cultura fúngica ou biópsia ungueal) é obrigatória antes de iniciar o tratamento 7, 1
Padrões Clínicos e Seleção de Tratamento
- Onicomicose Subungueal Distal e Lateral (DLSO) é o padrão mais comum, caracterizado por unhas espessadas e descoloridas com onicólise 7, 8
- Onicomicose Branca Superficial (SWO) apresenta lesões brancas friáveis na superfície ungueal, comum em crianças, geralmente causada por T. interdigitale 7, 8
- Onicomicose Subungueal Proximal (PSO) é incomum exceto em pacientes imunocomprometidos e pode ser marcador de infecção por HIV 7, 8
- Onicomicose Distrófica Total (TDO) é um estágio avançado onde a placa ungueal está quase completamente destruída, requerendo terapia antifúngica oral 8
Tratamento Sistêmico
- Terbinafina oral 250 mg/dia é o tratamento de escolha para onicomicose dermatofítica, com duração de 6 semanas para unhas das mãos e 12 semanas para unhas dos pés 7, 1, 3
- Terbinafina oral é mais eficaz que itraconazol contínuo ou intermitente em onicomicose dermatofítica 3
- Itraconazol é a alternativa preferencial, especialmente para infecções por leveduras ou fungos não dermatofíticos 7, 9
- Para onicomicose por Candida, fluconazol é o agente preferencial 9
Considerações Especiais
- Em pacientes diabéticos, onicomicose pode levar a complicações graves incluindo úlceras nos pés, osteomielite, celulite e gangrena 7, 8
- A duração do tratamento é prolongada, tipicamente 6-12 meses, e as taxas de cura micológica melhoram após a cessação do tratamento 8, 3
- Terapia pulsada (semanal) com itraconazol ou fluconazol pode ser considerada quando questões de custo são importantes 7
Armadilha crítica: Nunca trate empiricamente sem confirmação micológica, pois infecções fúngicas requerem tratamento completamente diferente de infecções bacterianas 10. Mais de 90% das infecções ungueais são fúngicas, não bacterianas 10.
Micoses Sistêmicas em Pacientes Imunocomprometidos
Aspergilose Invasiva
- Voriconazol é o tratamento de escolha para aspergilose invasiva, com taxa de sucesso global de 53% comparado a 32% com anfotericina B 2
- Para A. fumigatus, voriconazol alcançou 44% de sucesso; para espécies não-fumigatus, 40% de sucesso 2
- Infecções cutâneas por Aspergillus apresentam-se como nódulos eritematosos dolorosos que se tornam necróticos devido à angioinvasão 7
- Dose de voriconazol: 6 mg/kg IV a cada 12 horas por 2 doses, seguido de 4 mg/kg IV a cada 12 horas 2
Mucormicose (Rhizopus e Mucor)
- Infecções cutâneas por Mucor e Rhizopus são incomuns mas desenvolvem necrose epidérmica e dérmica devido à invasão vascular 7
- Anfotericina B é o tratamento de escolha para mucormicose, com consideração de debridamento cirúrgico agressivo 7
- Lesões cutâneas são geralmente eritematosas, nodulares e dolorosas 7
Fusarium
- Infecções por Fusarium devem ser tratadas com voriconazol IV em altas doses ou posaconazol 7
Terapia Antifúngica Empírica em Neutropenia Persistente
- Pacientes profundamente neutropênicos com febre persistente (≥96 horas) que estão sistemicamente doentes apesar de antibioticoterapia empírica podem se beneficiar de tratamento antifúngico empírico 7
- Caspofungina e voriconazol são alternativas adequadas à anfotericina B nesta população 7
- A administração empírica de vancomicina é injustificada para pacientes com neutropenia e febre persistente que estão clinicamente estáveis e não têm sítio identificado de infecção 7
Candidíase Invasiva
- Voriconazol foi comparável ao regime de anfotericina B seguida de fluconazol no tratamento de candidemia (taxa de resposta de 41% vs 41%) 2
- Para C. albicans: 43% de sucesso com voriconazol vs 48% com anfotericina B→fluconazol 2
- Para C. tropicalis: 32% de sucesso com voriconazol vs 6% com anfotericina B→fluconazol 2
- Para C. parapsilosis: 53% de sucesso com ambos os regimes 2
Armadilha crítica: Fungos demáceos (pigmentados) nem sempre aparecem pigmentados no tecido, mas sim hialinos. Uma coloração de Fontana Mason deve ser realizada para detectar pequenas quantidades de melanina e diferenciar de Aspergillus 7. A correlação entre cultura e histopatologia é essencial.
Esporotricose
- Itraconazol por 3-6 meses é o tratamento de escolha para esporotricose cutânea fixa ou linfocutânea 7
- Para esporotricose osteoarticular, itraconazol deve ser continuado por pelo menos 12 meses 7
- Infecção grave requer tratamento com anfotericina B; infecção leve a moderada pode ser tratada com itraconazol 7
- Pacientes com AIDS frequentemente têm infecção disseminada e requerem terapia supressiva vitalícia com itraconazol após uso inicial de anfotericina B 7
Algoritmo de Decisão por Sítio de Infecção
Pele (não-ungueal)
- Lesões localizadas → Terbinafina tópica 1% por 1-2 semanas 3
- Lesões extensas ou resistentes → Terbinafina oral 250 mg/dia por 2-6 semanas 3
- Candidíase cutânea → Azóis tópicos ou fluconazol oral 4, 6
- Paciente imunocomprometido com lesões cutâneas → Biópsia obrigatória + voriconazol IV empírico enquanto aguarda cultura 7
Unhas
- Confirmação micológica obrigatória (KOH, cultura ou biópsia) 1
- Dermatófitos → Terbinafina oral 250 mg/dia por 6-12 semanas 1, 3
- Candida → Fluconazol oral 9
- Fungos não-dermatofíticos → Itraconazol 9
Couro Cabeludo (Crianças)
- Terbinafina oral 62,5-250 mg/dia por 4 semanas (baseado no peso) 3