What is the guideline‑based approach to diagnosing and managing heart failure, including classification into reduced and preserved ejection fraction and the recommended pharmacologic and device therapies?

Abordagem da Insuficiência Cardíaca Baseada em Diretrizes

A abordagem da insuficiência cardíaca deve começar com a medição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) por ecocardiografia transtorácica, pois este valor determina completamente a classificação diagnóstica e orienta toda a terapia subsequente. 1

Definição e Diagnóstico

A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica caracterizada por sintomas típicos (dispneia, edema de tornozelos, fadiga) que podem ser acompanhados por sinais (pressão venosa jugular elevada, estertores pulmonares, edema periférico) causados por anormalidade estrutural e/ou funcional cardíaca, resultando em débito cardíaco reduzido e/ou pressões intracardíacas elevadas em repouso ou durante estresse. 2

A demonstração de uma causa cardíaca subjacente é central para o diagnóstico de IC, geralmente uma anormalidade miocárdica causando disfunção ventricular sistólica e/ou diastólica, embora anormalidades das valvas, pericárdio, endocárdio, ritmo cardíaco e condução também possam causar IC. 2

Avaliação Diagnóstica Inicial

• Obtenha BNP ou NT-proBNP para confirmar o diagnóstico e estratificar o prognóstico; valores marcadamente elevados conferem certeza diagnóstica. 1
• Meça a função renal basal (creatinina, TFGe) e eletrólitos (sódio, potássio) antes de iniciar qualquer terapia médica direcionada por diretrizes (TMDD), pois determinam a segurança e dosagem dos medicamentos. 1
• Registre pressão arterial e frequência cardíaca para orientar a titulação de betabloqueadores e agentes inibidores do SRAA. 1
• Investigue etiologias reversíveis—isquemia coronariana (teste de estresse ou angiografia), doença valvar significativa (ecocardiografia) e disfunção tireoidiana—porque sua identificação pode alterar o manejo. 1
• Quando a etiologia subjacente permanece incerta, obtenha ressonância magnética cardíaca para caracterização tecidual; os resultados influenciam a elegibilidade para terapia com cardioversor-desfibrilador implantável (CDI). 1

Classificação por Fração de Ejeção

A terminologia principal para descrever IC é baseada na medição da FEVE, que divide os pacientes em categorias distintas com diferentes etiologias, dados demográficos, comorbidades e respostas às terapias. 2

Categorias de FEVE

• IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr): FEVE ≤40% 2, 1
• IC com fração de ejeção levemente reduzida (ICFElr): FEVE 41-49% 2, 1
• IC com fração de ejeção preservada (ICFEp): FEVE ≥50% 2, 1
• IC com fração de ejeção melhorada (ICFEm): FEVE prévia ≤40% com medição subsequente >40% 2, 1

A diferenciação de pacientes com IC baseada na FEVE é importante porque apenas em pacientes com ICFEr as terapias demonstraram reduzir tanto morbidade quanto mortalidade. 2

Considerações Diagnósticas Específicas

O diagnóstico de ICFEp é mais desafiador que o de ICFEr. Pacientes com ICFEp geralmente não têm ventrículo esquerdo dilatado, mas frequentemente apresentam aumento da espessura da parede do VE e/ou aumento do tamanho atrial esquerdo como sinal de pressões de enchimento aumentadas. 2

Para ICFElr e ICFEp, são necessárias evidências de pressões de enchimento do VE aumentadas em repouso, exercício ou outras provocações, que podem ser preenchidas com níveis elevados de peptídeos natriuréticos, parâmetros diastólicos ecocardiográficos como E/e' ≥15, ou medição hemodinâmica invasiva. 2

Tratamento Farmacológico da ICFEr (FEVE ≤40%)

Terapia de Quatro Pilares (iniciar todos simultaneamente ou em sequência rápida)

Inicie todos os quatro pilares da TMDD imediatamente; não adie aguardando o desenvolvimento de sintomas, pois o tratamento precoce reduz mortalidade e previne progressão para IC manifesta. 3, 1

1. Inibição do SRAA

• O inibidor do receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) (sacubitril/valsartana) é recomendado como inibição de primeira linha do SRAA porque produz reduções superiores na mortalidade cardiovascular e hospitalizações por IC em comparação com inibidores da ECA. 2, 3, 1, 4
• Se ARNI não estiver disponível ou for inacessível, use um inibidor da ECA (por exemplo, enalapril, lisinopril, ramipril). 3, 1
• Um BRA (por exemplo, losartana, valsartana, candesartana) é reservado para pacientes que desenvolvem tosse intolerável com inibidor da ECA. 3, 1
• Titule os inibidores do SRAA até as doses-alvo ou máximas toleradas ao longo de 4-8 semanas, monitorando pressão arterial, função renal e potássio. 3, 1

2. Betabloqueadores

• Inicie betabloqueadores (carvedilol, succinato de metoprolol ou bisoprolol) concomitantemente com a inibição do SRAA; eles reduzem mortalidade independentemente do estado sintomático. 3, 1
• A frequência cardíaca alvo em repouso é 50-60 bpm, ou a dose máxima tolerada se o alvo não puder ser alcançado. 3, 1
• Não suspenda betabloqueadores em pacientes estáveis com sobrecarga de volume leve; otimize os diuréticos em vez disso. 1

3. Antagonistas do Receptor Mineralocorticoide

• Prescreva um antagonista do receptor mineralocorticoide (espironolactona ou eplerenona) para pacientes com FEVE ≤35% e sintomas classe funcional II-IV da NYHA. 3, 1
• Contraindicações incluem TFGe <30 mL/min/1,73 m², potássio sérico >5,0 mmol/L ou creatinina >2,5 mg/dL (homens) / >2,0 mg/dL (mulheres). 3, 1
• Após iniciar ARM, verifique potássio e creatinina em 3 dias, 1 semana, depois mensalmente por três meses para detectar hipercalemia. 3, 1

4. Inibidores SGLT2

• Prescreva um inibidor SGLT2 (dapagliflozina 10 mg diariamente ou empagliflozina 10 mg diariamente) independentemente do estado diabético; eles reduzem mortalidade cardiovascular, mortalidade por todas as causas e hospitalização por IC além da terapia neuro-hormonal. 3, 1

Terapias Farmacológicas Adicionais

• Use diuréticos de alça (furosemida, torasemida ou bumetanida) para aliviar congestão, titulando para a menor dose que mantém euvolemia. 3, 1
• Adicione ivabradina para pacientes com FEVE ≤35%, ritmo sinusal, frequência cardíaca ≥70 bpm apesar de betabloqueador maximamente tolerado e sintomas persistentes classe II-III da NYHA. 3, 1
• Para pacientes afro-americanos com sintomas classe III-IV da NYHA já recebendo inibidor da ECA/BRA/ARNI e betabloqueador, prescreva hidralazina/dinitrato de isossorbida, pois reduz mortalidade neste subgrupo. 3, 1

Terapia com Dispositivos

• Recomende um cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) para prevenção primária em pacientes com FEVE ≤35% que estão ≥40 dias pós-infarto do miocárdio (isquêmico) ou têm cardiomiopatia não isquêmica com sobrevida esperada >1 ano e sintomas classe II-III da NYHA em TMDD. 3, 1
• Considere terapia de ressincronização cardíaca (TRC) quando FEVE ≤35% é acompanhada por bloqueio de ramo esquerdo com QRS ≥150 ms e ritmo sinusal, pois a TRC fornece benefício clínico e econômico substancial. 3, 1
• A TRC pode ser considerada para pacientes com BRE e QRS 120-149 ms. 1

Manejo da ICFElr (FEVE 41-49%)

Trate pacientes com a mesma TMDD de quatro pilares (ARNI/inibidor da ECA/BRA, betabloqueador, ARM, inibidor SGLT2) como na ICFEr, porque seu perfil clínico e prognóstico se assemelham mais à ICFEr. 1, 5

• Use diuréticos de alça para manejo de volume. 1
• Monitore a FEVE seriamente, pois a ICFElr pode progredir para ICFEr ou melhorar para ICFEp. 1

Manejo da ICFEp (FEVE ≥50%)

• Use diuréticos de alça para controle de volume e alívio sintomático. 1
• Busque controle agressivo da pressão arterial visando <130/80 mmHg usando agentes direcionados por diretrizes (inibidor da ECA, BRA, betabloqueador, ARM). 1
• Trate isquemia coronariana com revascularização e medicamentos anti-isquêmicos quando presente. 1
• Metformina é o agente hipoglicemiante inicial preferido para pacientes diabéticos com ICFEp. 1

Monitoramento e Seguimento

• Agende visitas ambulatoriais a cada 3-6 meses inicialmente para avaliar trajetória de sintomas e tolerância medicamentosa. 3, 1
• Repita ecocardiografia transtorácica a cada 6-12 meses para acompanhar FEVE e identificar IC com fração de ejeção melhorada (ICFEm). 3, 1
• Continue a TMDD completa de quatro pilares mesmo se a FEVE melhorar acima de 40% (ICFEm), porque a descontinuação abrupta leva à recidiva de IC e disfunção ventricular esquerda. 3, 1

Considerações Especiais

Disfunção Ventricular Esquerda Assintomática

• Obtenha duas medições consecutivas de FEVE antes de comprometer-se com terapia de longo prazo para contabilizar variabilidade de medição. 3, 1
• Inicie todos os quatro pilares da TMDD imediatamente; o tratamento precoce na disfunção VE assintomática reduz mortalidade e previne progressão para IC manifesta. 3, 1

Hiponatremia na Insuficiência Cardíaca

• Determine se a hiponatremia é hipervolêmica ou hipovolêmica, depois trate hiponatremia hipervolêmica com restrição hídrica (1,5-2 L/dia) e diuréticos de alça titulados para a menor dose mantendo euvolemia. 6
• Reserve tolvaptana para hiponatremia sintomática persistente refratária a essas medidas. 6
• Continue inibidores da ECA e betabloqueadores a menos que instabilidade hemodinâmica grave esteja presente, pois seu benefício de mortalidade supera preocupações sobre hiponatremia leve. 6

Armadilhas Críticas a Evitar

• Nunca confie em uma única medição de FEVE para decisões terapêuticas definitivas; imagem repetida é necessária. 3, 1
• Não atrase o início dos quatro pilares da TMDD na ICFEr; inicie-os simultaneamente ou em sequência rápida. 1
• Não descontinue TMDD quando a FEVE melhorar acima de 40%; mantenha a terapia para prevenir recidiva. 3, 1
• Não prescreva ARMs quando TFGe <30 mL/min/1,73 m² ou potássio sérico >5,0 mmol/L, devido ao risco de hipercalemia potencialmente fatal. 3, 1
• Não suspenda betabloqueadores em pacientes estáveis com congestão leve; em vez disso, otimize a terapia diurética. 1