What can cause a nocturnal cough?

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Causas de la Tos Nocturna

La tos nocturna puede ser causada por múltiples condiciones, siendo las más comunes la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), el asma, el síndrome de tos de vías aéreas superiores, y los trastornos respiratorios del sueño. 1, 2

Mecanismos Fisiológicos Importantes

La tos es poco común durante el sueño establecido, independientemente de la causa subyacente (bronquitis crónica, ERGE o asma), porque el sueño suprime el reflejo tusígeno. 1, 2 Sin embargo, la tos puede ocurrir:

  • Durante la transición al sueño: Representa una ventana vulnerable cuando el reflujo puede ocurrir antes de que los mecanismos protectores del sueño se activen completamente 3
  • Al despertar: La inflamación de las vías respiratorias alcanza su pico a las 4:00 AM en pacientes asmáticos 2
  • Factores nocturnos agravantes: Posición supina que facilita el reflujo gastroesofágico, aumento del tono vagal, y reducción de los niveles circulantes de epinefrina 2

Causas Principales

1. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)

  • Hasta el 75% de los pacientes con tos relacionada con ERGE no presentan síntomas gastrointestinales (ERGE silente), por lo que la ausencia de acidez no descarta este diagnóstico 4
  • El patrón específico de tos al quedarse dormido que cesa una vez dormido es altamente característico de ERGE, ya que el esfínter esofágico inferior se cierra durante el sueño establecido 3
  • La tos relacionada con ERGE ocurre principalmente por un reflejo esófago-bronquial 4

2. Asma

  • Solo un tercio de los niños con tos nocturna aislada (sin sibilancias, disnea o opresión torácica) tienen una enfermedad similar al asma 1, 2
  • El 74% de los pacientes asmáticos experimentan síntomas nocturnos que los despiertan al menos una vez por semana 2
  • Hasta el 80% de los ataques fatales de asma ocurren durante la noche o temprano en la mañana, lo que hace que los síntomas nocturnos sean un marcador crítico de gravedad 2
  • Los niños hospitalizados con asma tienen recuentos objetivos de tos nocturna más altos que los niños con otras enfermedades 1

3. Síndrome de Tos de Vías Aéreas Superiores (anteriormente goteo posnasal)

  • Es una de las tres causas más comunes de tos crónica, junto con ERGE y asma 5, 6
  • El diagnóstico es inferencial y se basa en una combinación de hallazgos clínicos, resultados de pruebas auxiliares y respuesta a terapia específica 4

4. Trastornos Respiratorios del Sueño

  • El ronquido y los trastornos respiratorios del sueño se asocian con aumento de la tos nocturna en niños 1, 2
  • La apnea obstructiva del sueño puede presentarse con tos crónica inexplicable, especialmente en mujeres que también reportan reflujo gastroesofágico y rinitis 7

Causas Adicionales a Considerar

Medicamentos

  • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): Pueden causar tos crónica; en niños, la tos se resuelve en 3-7 días después de suspender el medicamento 1

Causas Otogénicas

  • El reflejo de Arnold (oído-tos) está presente en aproximadamente 2.3% a 4.2% de las personas y puede ser provocado por estimulación del canal auditivo externo 1
  • Siempre se deben examinar los oídos en pacientes con tos crónica y eliminar cualquier material extraño o estructura como un cabello que descanse sobre el tímpano 1

Otras Causas Respiratorias

  • Bronquitis bacteriana prolongada (especialmente en niños de 6-14 años) 2
  • Bronquiectasias 2
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 5

Limitaciones Diagnósticas Importantes

Advertencia crítica: Ni el carácter de la tos (húmeda, seca, paroxística) ni el momento de la tos (nocturna, con las comidas) son útiles para predecir su causa. 1, 2, 6

  • El reporte subjetivo de tos nocturna es poco confiable, con una correlación pobre con mediciones objetivas (kappa de Cohen de 0.3) 1, 2
  • Los padres reportan tos nocturna de manera inconsistente cuando se compara con conteos objetivos 1
  • La ausencia de tos nocturna NO debe usarse para sugerir tos psicógena o causada por ERGE 1

Enfoque de Evaluación Sistemática

  1. Buscar limitación variable del flujo espiratorio y síntomas que varían con el tiempo e intensidad, además de evaluar síntomas diurnos: sibilancias, disnea, opresión torácica, limitación al ejercicio 2

  2. Considerar espirometría con respuesta a broncodilatador si es apropiado para la edad (≥12% y ≥200 mL de aumento en FEV1 indica reversibilidad) 2

  3. Evaluar para ERGE: Preguntar sobre síntomas gastrointestinales y considerar monitoreo de pH de 24 horas si la sospecha es alta 2

  4. Evaluar trastornos respiratorios del sueño: Ronquidos, apneas presenciadas y sueño inquieto 2

  5. Radiografía de tórax para descartar condiciones torácicas infecciosas, inflamatorias y malignas preocupantes 5

Enfoque de Tratamiento Empírico

Para ERGE (causa más probable si la tos ocurre al quedarse dormido)

  • Iniciar terapia integral para ERGE inmediatamente con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) a dosis estándar una vez al día durante 4-8 semanas 3
  • Implementar modificaciones del estilo de vida: evitar comer dentro de 2-3 horas antes de acostarse, elevar la cabecera de la cama, evitar alimentos desencadenantes, control de peso si hay sobrepeso, y cesación del tabaquismo si aplica 3
  • Si la respuesta es inadecuada después de 4-8 semanas, aumentar a dosificación de IBP dos veces al día 3
  • Considerar agregar un agente procinético como metoclopramida si hay poca o ninguna respuesta al IBP solo 3
  • El tiempo de respuesta es altamente variable: algunos pacientes responden en 2 semanas y otros tardan varios meses 2

Para Asma/Síndrome de Tos de Vías Aéreas Superiores

  • Estas condiciones típicamente responden dentro de 1-2 semanas con terapia específica 2
  • Los antihistamínicos de primera generación son más efectivos que los de segunda generación para tratar la tos debida a síndromes de goteo posnasal no mediados por histamina 4

Consideraciones Especiales en Niños

  • En niños de 6-14 años, las causas más comunes son asma, bronquitis bacteriana prolongada y síndrome de tos de vías aéreas superiores 5
  • La tos se considera crónica si está presente durante más de 4 semanas en niños 5
  • Las causas comunes en adultos como bronquitis crónica y tos idiopática están notablemente ausentes en las etiologías pediátricas comunes 2

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Nocturnal Wheezing Diagnosis and Management

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

3
Guideline

Cough Upon Falling Asleep That Stops Once Asleep

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

5
Research

Chronic Cough: Evaluation and Management.

American family physician, 2017

7
Research

Cough and sleep.

Lung, 2010

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