Tratamento da Tuberculose
Para tuberculose pulmonar sensível a drogas, o tratamento preferencial consiste em uma fase intensiva de 2 meses com isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol (HRZE), seguida por uma fase de continuação de 4 meses com isoniazida e rifampicina (HR), totalizando 6 meses de tratamento. 1
Regime de Primeira Linha para TB Sensível a Drogas
Fase Intensiva (2 meses)
- Quatro drogas devem ser iniciadas simultaneamente: isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol 1
- O etambutol pode ser omitido apenas quando a resistência primária à isoniazida é improvável (taxa de resistência <4% na comunidade, sem tratamento prévio, sem exposição a caso resistente) 2
- Dosagem diária para adultos:
Fase de Continuação (4 meses)
- Duas drogas: isoniazida e rifampicina 1
- Pode ser administrada diariamente ou 3 vezes por semana 1
- A dosagem 3 vezes por semana deve ser administrada por terapia diretamente observada 1
Ajustes por População Específica
Crianças
- Mesmos princípios de tratamento dos adultos, com doses ajustadas pelo peso 2, 3
- Isoniazida: 10-15 mg/kg diariamente 1
- Rifampicina: 10-20 mg/kg diariamente 1
- Pirazinamida: 30-40 mg/kg diariamente 1
- Etambutol: 15-25 mg/kg diariamente (geralmente evitado em <6 anos devido à impossibilidade de monitorar acuidade visual) 1
- Crianças desnutridas requerem atenção especial: considerar dosagem baseada em idade além do peso, pois diretrizes baseadas apenas em peso levam a subdosagem sistemática 4
Gestantes
- Regime inicial preferencial: isoniazida, rifampicina e etambutol por 9 meses 1, 5
- Estreptomicina é contraindicada (causa surdez congênita) 1, 5
- Pirazinamida não é rotineiramente recomendada devido a dados inadequados de teratogenicidade, mas pode ser considerada se resistência a outras drogas é provável 1, 5
- Amamentação não é contraindicada 1
Pacientes com HIV
- Mesmo regime de 6 meses pode ser usado, mas duração mínima de 9 meses e pelo menos 6 meses após conversão de cultura é recomendada 1, 6
- Monitoramento rigoroso da resposta clínica e bacteriológica é crítico 2
- Considerar monitoramento de níveis séricos de drogas antimicobacterianas devido a problemas de má absorção 5
- Ajustar dose de rifabutina quando usado com inibidores de protease ou inibidores da transcriptase reversa não-nucleosídeos 1
Pacientes Obesos
- Dosagem baseada no peso corporal ideal (PCI) pode ser preferível para doses iniciais 1
- Alguns clínicos preferem PCI modificado: PCI + [0,40 × (peso real – PCI)] 1
- Considerar monitoramento terapêutico de drogas 1
Extensão do Tratamento para 9 Meses
Estender tratamento para 9 meses (fase intensiva de 2 meses + fase de continuação de 7 meses) nas seguintes situações:
- TB pulmonar cavitária na radiografia inicial E cultura de escarro positiva aos 2 meses 1, 6
- Pacientes HIV-positivos 1, 6
- Quando pirazinamida não pode ser usada 2, 3
TB Extrapulmonar
- Mesmos regimes usados para TB pulmonar são eficazes 5, 2
- Considerar extensão para 9-12 meses para: doença disseminada, doença miliar, doença óssea/articular, linfadenite tuberculosa 1, 5
- Meningite tuberculosa, TB miliar e TB óssea/articular em crianças devem receber 12 meses de terapia 5, 2
- Corticosteroides são benéficos na pericardite tuberculosa (previne constrição cardíaca) e meningite tuberculosa (diminui sequelas neurológicas, especialmente quando administrados precocemente) 5
Monitoramento do Tratamento
Avaliação Bacteriológica
- Escarro para baciloscopia e cultura no início, depois mensalmente até 2 espécimes consecutivos negativos 1
- Pelo menos um espécime inicial deve ser testado por teste molecular rápido 1
- Teste de sensibilidade para isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida deve ser obtido 1
- Repetir teste de sensibilidade se paciente permanece cultura-positiva após 3 meses de tratamento 1
Avaliação Clínica
- Monitorar peso mensalmente e ajustar doses conforme necessário 1
- Avaliar adesão e melhora dos sintomas (tosse, febre, fadiga, sudorese noturna) 1
- Monitorar efeitos adversos: icterícia, urina escura, náusea, vômito, dor abdominal, febre, rash, anorexia, mal-estar, neuropatia, artralgias 1
Exames Laboratoriais
- Radiografia de tórax: no início para todos os pacientes, e aos 2 meses se culturas iniciais negativas 1
- Testes de função hepática: apenas no início, exceto se anormalidades basais, sintomas de hepatotoxicidade, consumo crônico de álcool, outras medicações hepatotóxicas, hepatite viral ou HIV 1
- Pacientes em etambutol: acuidade visual basal (teste de Snellen) e testes de discriminação de cores, seguidos por questionamento mensal sobre distúrbios visuais e testes mensais de discriminação de cores 1
- Teste de HIV em todos os pacientes 1
- Triagem para hepatite B ou C em pacientes com fatores de risco 1
Resposta Esperada ao Tratamento
- Após 14-21 dias de tratamento HRZE, concentração de M. tuberculosis viável no escarro diminui >99% 6
- Conversão de escarro deve ocorrer dentro de 3 meses 6
- Se escarro não converte em 3 meses, buscar consulta especializada imediatamente 6
Manejo de Interrupções do Tratamento
Durante Fase Intensiva
- Interrupção <14 dias: continuar tratamento para completar número planejado de doses (desde que todas as doses sejam completadas em 3 meses) 1
- Interrupção ≥14 dias: reiniciar tratamento do início 1
Durante Fase de Continuação
- Recebeu ≥80% das doses e escarro inicial negativo: continuar terapia até completar todas as doses 1
- Recebeu <80% das doses e interrupção acumulativa <3 meses: se tratamento não pode ser completado no prazo recomendado, reiniciar do início 1
- Recebeu <80% das doses e interrupção ≥3 meses: reiniciar tratamento do início 1
Terapia Diretamente Observada (TDO)
A TDO é recomendada para todos os pacientes para garantir adesão e prevenir resistência a drogas 1, 5, 2
- Pode ser realizada com regimes diários, 2 vezes por semana ou 3 vezes por semana 1
- Profissional de saúde ou pessoa designada observa o paciente ingerir as medicações 1, 5
TB Multirresistente (MDR-TB)
TB resistente a pelo menos isoniazida e rifampicina requer tratamento individualizado baseado em testes de sensibilidade 5, 2
- Consulta com especialista em tuberculose é obrigatória 5, 2
- Bedaquilina deve ser incluída em regimes mais longos para MDR-TB em pacientes ≥18 anos 7
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não omitir etambutol sem documentação clara de baixa probabilidade de resistência à isoniazida 2
- Não usar etambutol em crianças <6 anos sem capacidade de monitorar acuidade visual 1
- Não confiar apenas em melhora clínica sem confirmação bacteriológica 6
- Não atrasar consulta especializada se escarro não converte aos 3 meses 6
- Não usar tioacetazona em pacientes HIV-positivos (causa reações graves incluindo síndrome de Stevens-Johnson) 8
- Administrar piridoxina (vitamina B6) em pacientes desnutridos, alcoolistas e diabéticos para prevenir neuropatia 5
Manejo de Rash Durante o Tratamento
Rash Leve sem Características Sistêmicas
- Continuar medicações com tratamento sintomático (anti-histamínicos ou corticosteroides tópicos) 8
- Manter monitoramento frequente para detectar progressão 8
Rash Grave ou com Sintomas Sistêmicos
- Descontinuar imediatamente todas as medicações suspeitas se síndrome de Stevens-Johnson, síndrome DRESS ou hipersensibilidade grave é suspeitada 8
- Monitorar para febre, mal-estar, envolvimento de mucosas ou sinais de disfunção de órgãos internos 8