Como Identificar a Parte Infectada do Coração pelo Eletrocardiograma
O eletrocardiograma (ECG) não identifica diretamente infecções cardíacas, mas pode sugerir envolvimento de regiões específicas do coração através de padrões de alterações elétricas que refletem inflamação ou lesão miocárdica associada.
Limitações Importantes do ECG em Infecções Cardíacas
O ECG sozinho não é específico nem sensível o suficiente para diagnosticar definitivamente doenças inflamatórias do coração 1. O pericárdio é eletricamente silencioso, então alterações no ECG geralmente implicam envolvimento miocárdico concomitante, não apenas infecção pericárdica 2.
- Alterações no ECG aparecem em apenas 24-36% dos pacientes com pericardite e em aproximadamente 60% daqueles com miocardite 2
- Um ECG completamente normal não exclui infecção cardíaca ativa 1, 3
- As alterações são temporalmente dinâmicas e evoluem rapidamente durante o curso da doença 4
Padrões de ECG que Sugerem Localização da Inflamação/Infecção
Miocardite (Inflamação do Músculo Cardíaco)
Achados característicos que sugerem miocardite:
- Elevação do segmento ST sem depressão recíproca - este é um achado distintivo que diferencia miocardite de infarto 1, 5
- Inversão difusa da onda T em múltiplas derivações, não limitada a um território coronariano específico 1, 5
- Prolongamento do complexo QRS (≥120 ms) - associado a pior prognóstico e sugere envolvimento miocárdico extenso 1, 5, 3
- Depressão do segmento PR em derivações precordiais e periféricas 1, 3
Alterações de condução que indicam envolvimento do sistema de condução:
- Bloqueios atrioventriculares de primeiro a terceiro grau 1, 5
- Bloqueios de ramo 1
- Atrasos de condução intraventricular 1, 5
Pericardite (Inflamação do Pericárdio)
Padrões específicos:
- Elevação difusa do segmento ST côncava para cima em múltiplas derivações 6, 3
- Depressão do segmento PR difusa, exceto em aVR onde pode haver elevação 1, 6, 3
- Baixa voltagem do QRS quando há derrame pericárdico significativo 1
Endocardite Infecciosa
O ECG na endocardite revela complicações da extensão da infecção 7:
- Bloqueios de condução (bloqueio de ramo, bloqueios AV graus I-III) sugerem extensão da infecção para o sistema de condução 7
- Alterações isquêmicas agudas (elevação de ST, ondas Q patológicas) podem indicar embolização de vegetação para artéria coronária 7
- Elevações difusas de ST-T podem sinalizar pericardite purulenta por extensão da infecção 7
Correlação Entre Derivações do ECG e Regiões Cardíacas
Para identificar qual parede do coração está afetada, observe as derivações com alterações:
- Derivações V1-V4: parede anterior/septal do ventrículo esquerdo 1
- Derivações II, III, aVF: parede inferior 1
- Derivações I, aVL, V5-V6: parede lateral 1
- Derivações V7-V9 ou depressão recíproca em V1-V3: parede posterior 1
Importante: Na miocardite, as alterações frequentemente não seguem territórios coronarianos específicos, aparecendo de forma mais difusa 1.
Algoritmo de Avaliação Quando Há Suspeita de Infecção Cardíaca
Passo 1: Avaliação inicial obrigatória
- ECG de 12 derivações 1
- Troponina cardíaca (preferencialmente alta sensibilidade) 1
- Ecocardiograma transtorácico 1
Passo 2: Se ECG mostra alterações preocupantes
Alterações que exigem consulta cardiológica 1, 5:
- Elevação de troponina em ascensão
- Inversão difusa de onda T
- Elevação de ST sem depressão recíproca
- Prolongamento do QRS
- Anormalidades de movimento de parede no ecocardiograma
Passo 3: Investigação adicional em pacientes estáveis
- Ressonância magnética cardíaca é o exame de escolha para confirmar miocardite e avaliar extensão da inflamação 1, 5
- Padrão de realce tardio epicárdico ou mesocárdico (não endocárdico) confirma miocardite 1
Passo 4: Características de alto risco que exigem avaliação em centro especializado
- Hipotensão
- Arritmias ventriculares
- Bloqueio cardíaco avançado
- Deterioração clínica progressiva
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não confundir com infarto agudo: A elevação de ST na miocardite geralmente não tem depressão recíproca, enquanto no infarto há padrão recíproco 1, 5, 8
- Não descartar infecção com ECG normal: Até 40% dos pacientes com miocardite podem ter ECG normal inicialmente 3
- Realizar ECGs seriados: As alterações evoluem rapidamente e podem aparecer dias após o início dos sintomas 4, 3
- Comparar com ECG prévio: Essencial para identificar novas alterações, especialmente em pacientes com cardiopatia prévia 1
- Considerar elevação de troponina: Alterações no ECG associadas a troponina elevada aumentam significativamente a probabilidade de envolvimento miocárdico 1, 2
Valor Prognóstico das Alterações no ECG
Achados associados a pior prognóstico em miocardite 1, 3:
- Ondas Q patológicas
- QRS alargado (≥120 ms)
- Bloqueio AV de alto grau
- Taquiarritmias ventriculares malignas
- Intervalo QT prolongado