How can I determine the infarcted myocardial wall using a 12‑lead electrocardiogram?

Identificação da Parede Infartada no ECG de 12 Derivações

A identificação da parede miocárdica infartada no ECG de 12 derivações baseia-se na localização das alterações do segmento ST e ondas Q em grupos específicos de derivações contíguas, sendo que cada grupo corresponde a um território coronariano e região anatômica específica do ventrículo esquerdo. 1

Parede Anterior

• Elevação do segmento ST e ondas Q nas derivações V1-V4 indicam infarto da parede anterior, correspondendo ao território da artéria descendente anterior esquerda (DAE). 1
• O infarto anterior extenso apresenta alterações em V1-V6, I e aVL, refletindo maior área de miocárdio em risco. 1
• Ondas Q ≥0,02 segundos ou complexo QS em V2-V3, ou ondas Q ≥0,03 segundos e ≥0,1 mV em outras derivações anteriores confirmam necrose miocárdica. 2, 1

Parede Inferior

• Elevação do segmento ST e ondas Q nas derivações II, III e aVF caracterizam infarto da parede inferior, geralmente relacionado à oclusão da artéria coronária direita (ACD). 1
• Quando a elevação do ST é maior em III do que em II, com depressão do ST em I e aVL, a oclusão da ACD é mais provável do que da artéria circunflexa (ACx). 2
• Derivações V3R e V4R devem ser registradas em todos os pacientes com infarto inferior para detectar envolvimento do ventrículo direito, manifestado por elevação do ST ≥0,1 mV nessas derivações. 2

Armadilha Importante no Infarto Inferior

• A elevação do ST nas derivações direitas (V3R e V4R) persiste por período muito mais curto que a elevação nas derivações inferiores, devendo ser registrada o mais rapidamente possível após o início da dor torácica. 2

Parede Lateral

• Elevação do segmento ST e ondas Q nas derivações I, aVL, V5-V6 indicam infarto da parede lateral. 1
• O infarto lateral pode ser "silencioso" no ECG padrão em até 36% dos casos confirmados por cintilografia, apresentando apenas depressão do ST ou inversão de ondas T. 3

Parede Posterior (Basal-Lateral)

• Depressão horizontal do segmento ST em V1-V3 com ondas T altas e positivas sugere infarto posterior, representando um "equivalente de elevação do ST". 2, 4
• O desenvolvimento posterior de ondas R altas e largas em V1-V2 é equivalente a ondas Q na parede posterior. 2, 4
• Derivações posteriores V7-V9 devem ser registradas quando há suspeita de infarto posterior, com elevação do ST ≥0,05 mV (ou ≥0,1 mV em homens >40 anos) confirmando o diagnóstico. 4
• As derivações posteriores devem ser colocadas no quinto espaço intercostal: V7 na linha axilar posterior esquerda, V8 na linha média escapular e V9 no bordo paraespinal esquerdo. 4

Controvérsia Terminológica

• Embora estudos com ressonância magnética cardíaca demonstrem que a região tradicionalmente chamada "posterior" é anatomicamente lateral, as diretrizes da ACC/AHA recomendam manter a terminologia "posterior" para descrever depressão do ST em V1-V2. 2

Parede Septal

• Ondas Q ou complexos QS em V1-V3 tradicionalmente indicam infarto septal. 5
• Cuidado: um complexo QS em V1 pode ser normal e não deve ser automaticamente interpretado como evidência de infarto septal. 1, 5

Critérios de Elevação do Segmento ST

• Elevação do ST no ponto J em duas ou mais derivações contíguas: ≥0,1 mV em todas as derivações exceto V2-V3. 2, 1
• Em V2-V3: ≥0,2 mV em homens ≥40 anos, ≥0,25 mV em homens <40 anos, e ≥0,15 mV em mulheres. 1

Evolução Temporal dos Achados

• A progressão típica no STEMI inclui: ondas T hiperagudas → elevação do ST → desenvolvimento de ondas Q → normalização do ST com inversão de ondas T. 1
• ECGs seriados são essenciais, devendo ser realizados a intervalos de 15-30 minutos em pacientes sintomáticos com ECG inicial não diagnóstico. 1

Armadilhas Diagnósticas Importantes

• O ECG isoladamente é frequentemente insuficiente para diagnosticar isquemia ou infarto agudo, pois desvio do ST pode ocorrer em pericardite aguda, hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo, síndrome de Brugada e padrões de repolarização precoce. 2, 1
• Aproximadamente 5% dos pacientes com síndrome coronariana aguda apresentam ECG completamente normal, ressaltando a importância de ECGs seriados e biomarcadores cardíacos. 1
• Ondas Q septais pequenas e não patológicas (≤0,03 segundos e ≤25% da amplitude da onda R) podem estar presentes em I, aVL, aVF e V4-V6. 1, 5

Significado Prognóstico

• Desvio mais profundo do segmento ST ou inversão de ondas T envolvendo múltiplas derivações/territórios correlaciona-se com maior isquemia miocárdica e pior prognóstico. 1
• O ECG permite aos clínicos determinar o tempo do evento isquêmico, identificar a artéria relacionada ao infarto, estimar a quantidade de miocárdio em risco e determinar prognóstico e estratégia terapêutica. 1