Can you provide a comprehensive overview of chest tube (thoracostomy) placement, including indications, contraindications, technique, pre‑ and post‑procedure management, and potential complications?

Dreno de Tórax: Guia Completo

Indicações

O dreno de tórax está indicado para evacuação de ar ou líquido anormal do espaço pleural, incluindo pneumotórax, hemotórax, derrame pleural, empiema, quilotórax e profilaxia após cirurgia torácica. 1, 2, 3

Indicações Específicas por Condição:

Pneumotórax:

• Pacientes instáveis com pneumotórax de qualquer tamanho requerem drenagem torácica imediata e hospitalização 4, 5
• Pacientes estáveis com pneumotórax grande (≥3 cm da parede torácica) necessitam drenagem 5
• Pacientes estáveis com pneumotórax pequeno (<3 cm) podem ser observados sem dreno se mantiverem estabilidade clínica (frequência respiratória <24/min, FC 60-120 bpm, PA normal, saturação >90% em ar ambiente, capacidade de falar frases completas) 5
• Pacientes em ventilação mecânica com pneumotórax devem receber dreno devido ao risco de vazamento aéreo significativo 4, 6

Derrame Pleural:

• Derrames grandes e sintomáticos que causam dispneia significativa 1, 3
• Empiema pleural 1, 7
• Derrame maligno recorrente (para pleurodese) 4

Hemotórax:

• Hemotórax traumático ou espontâneo significativo 1, 2

Pós-operatório:

• Profilaxia após cirurgia cardiotorácica para prevenir acúmulo de sangue e ar 1, 3

Contraindicações

Não existem contraindicações absolutas para toracostomia com tubo, mas algumas situações requerem precauções especiais. 7

Contraindicações Relativas:

• Coagulopatia ou distúrbios hemorrágicos devem ser corrigidos antes do procedimento quando o tempo permitir 7
• Pacientes com pneumotórax pequeno (<2 cm ou apenas apical) e clinicamente estáveis não devem receber dreno, pois os riscos superam os benefícios 5
• Doença bolhosa pulmonar grave requer TC antes da colocação para evitar ruptura de bolhas 6
• Cirurgia pulmonar futura planejada pode contraindicar pleurodese 7
• Aderências pleurais de cirurgia torácica prévia aumentam dificuldade técnica e devem ser consideradas 5

Armadilhas Comuns a Evitar:

• Nunca colocar dreno reflexivamente em achados "mínimos" - observação é mais segura em pacientes estáveis 5
• Não encaminhar para toracoscopia sem estabilização prévia com dreno se intervenção for necessária 4
• Evitar drenagem em departamento de emergência com observação simples sem hospitalização para pneumotórax secundário 4

Seleção do Tamanho do Dreno

A escolha do calibre do dreno depende da estabilidade clínica do paciente e do tipo de conteúdo pleural a ser drenado.

Algoritmo de Seleção:

Para Pneumotórax:

• Pacientes instáveis ou em ventilação mecânica: drenos 24F-28F 4, 5, 6
• Pacientes estáveis com pneumotórax grande: drenos 16F-22F (ou cateter pequeno ≤14F em circunstâncias selecionadas) 4, 5, 6
• Drenos maiores que 28F geralmente não são necessários 4, 5
• Cateteres pequenos (≤14F) são aceitáveis para pneumotórax pequeno em pacientes estáveis, mas há preocupação com risco de oclusão 4, 6

Para Hemotórax:

• Drenos maiores (16F-28F) são preferidos devido ao risco de obstrução por coágulos 6
• Cateteres tipo pigtail não são padrão de cuidado para hemotórax traumático 6

Para Derrame Pleural:

• Cateteres pequenos (8F-16F) demonstraram taxas de sucesso similares aos drenos grandes para derrames 4

Evidência de Eficácia:

• Tubos pequenos (10-14F) têm taxas de sucesso primário de 84-97% para pneumotórax usando drenos de calibre 7-9F 6
• Fatores que predispõem falha de tubos pequenos incluem presença de líquido pleural 6

Técnica de Inserção

O método incisional é o mais seguro para inserção de dreno torácico, e o uso de trocarte deve ser evitado para prevenir lesões catastróficas de órgãos. 6, 2, 7

Local de Inserção:

• O local mais apropriado é o 4º ou 5º espaço intercostal na linha axilar média ou anterior 2
• Para derrame pleural, posicionar o tubo na porção dependente do derrame, tipicamente área basal posterior 5

Passos do Procedimento:

1. Preparação:

   • Administrar analgésicos narcóticos intravenosos e/ou sedação consciente, especialmente para agentes esclerosantes que causam dor significativa 4
   • Confirmar anatomia do espaço pleural com ultrassom, TC ou fluoroscopia 8
   • Em pacientes ventilados, considerar clampar o circuito do ventilador antes de acessar o espaço pleural para prevenir disseminação de ar ou líquido 5

2. Técnica:

   • Utilizar técnica incisional passo-a-passo 2
   • NUNCA usar trocarte durante inserção 6
   • Atenção meticulosa à técnica é vital para evitar complicações 2

3. Confirmação:

   • Sempre obter radiografia de tórax após inserção para verificar posição 6
   • Confirmar reexpansão completa do pulmão sem evidência de obstrução brônquica ou pulmão aprisionado por fibrose 4

Sistema de Drenagem

Todos os drenos torácicos devem ser conectados a sistema de drenagem apropriado, como dispositivo de selo d'água com ou sem sucção. 4, 5

Opções de Sistema:

• Selo d'água com sucção (consenso moderado) ou sem sucção (bom consenso) são aceitáveis para maioria dos pacientes 4
• Pacientes tratados apenas com selo d'água devem receber sucção se o pulmão falhar em reexpandir 4
• Válvula de Heimlich pode ser usada em casos selecionados, embora selo d'água seja considerado melhor opção 4, 5
• Aplicar sucção de 20 cm H₂O até que débito de 24 horas seja <150 cm³ 4

Sistemas Digitais vs Analógicos:

• Sistemas digitais automatizam coleta de dados, permitindo medição quantitativa longitudinal de vazamento aéreo e débito de líquido 4
• Estudos em cirurgia cardíaca mostraram redução na incidência de radiografias para detectar vazamentos aéreos (8,6% vs 20,2%, P<0,01) com sistemas digitais 4

Manutenção da Permeabilidade

A manutenção da permeabilidade do dreno sem quebrar o campo estéril é recomendada para prevenir complicações de sangue retido (recomendação classe I, nível de evidência B). 4

O Que Evitar:

• "Ordenhar" ou "espremer" manualmente os tubos NÃO é recomendado (classe IIIA, nível B-evidência randomizada) 4
• Quebrar o campo estéril para aspirar ou limpar mecanicamente obstruções NÃO é recomendado 4
• Estas técnicas manuais podem causar infecção iatrogênica, hemorragia, ruptura de enxertos de bypass devido à alta pressão negativa 4

Técnicas Modernas:

• Sistemas de limpeza ativa com fio-guia interno em loop podem ser manipulados para quebrar coágulos sem quebrar campo estéril 4
• Estudo randomizado de 2021 com 520 pacientes de cirurgia cardíaca mostrou que limpeza ativa reduziu reexploração por sangramento em 72% (5,7% vs 1,6%, P=0,01) e oclusão completa em 89% (2% vs 19%, P=0,01) 4
• Análise pareada por propensão mostrou que limpeza ativa reduziu procedimentos de drenagem para derrames pleurais (8,1% vs 22%, P<0,001), fibrilação atrial pós-operatória (25% vs 37%, P=0,011), tempo de UTI e tempo de internação 4

Manejo Pós-Procedimento

Monitoramento:

• Nunca clampar um dreno torácico borbulhante, pois pode causar pneumotórax hipertensivo fatal 6
• Monitorar débito, características do líquido e presença de vazamento aéreo 3
• Repetir radiografia de tórax 5-12 horas após última evidência de vazamento aéreo para garantir que pneumotórax não recorreu 4

Remoção do Dreno:

Algoritmo para Remoção:

1. Para pneumotórax com vazamento aéreo:

   • Aguardar resolução completa do vazamento aéreo 5
   • Descontinuar sucção e confirmar resolução do pneumotórax em radiografia 5
   • Alguns membros do painel clampariam o dreno aproximadamente 4 horas após última evidência de vazamento aéreo 4
   • Repetir radiografia antes de remover 4

2. Critérios gerais:

   • Débito de 24 horas <150 cm³ 4
   • Ausência de vazamento aéreo 4
   • Pulmão completamente reexpandido 4

3. Remoção em etapas:

   • Remover tubos de maneira escalonada para garantir que vazamentos aéreos foram resolvidos 5

Vazamentos Aéreos Persistentes:

• Para vazamentos persistentes, observação contínua por 4 dias para fechamento espontâneo da fístula broncopleural é recomendada 4
• Pacientes com vazamentos além de 4 dias devem ser avaliados para cirurgia (toracoscopia preferida - consenso muito bom) 4
• Aplicar sucção de alto volume e baixa pressão (-10 a -20 cm H₂O) se ainda não feito 9
• Encaminhar para cirurgia torácica urgentemente se vazamento persistir >48 horas ou imediatamente em casos de trauma 9
• NÃO colocar dreno adicional ou realizar broncoscopia para selar locais endobrônquicos de vazamento 4
• Pleurodese química através do dreno geralmente NÃO é recomendada, exceto em circunstâncias especiais quando cirurgia é contraindicada 4

Pleurodese

Para derrames malignos recorrentes, pleurodese está indicada em pacientes com sintomas significativos aliviados quando líquido pleural é evacuado. 4

Agentes Esclerosantes:

Talco é o agente mais eficaz, com taxa de sucesso completo de 93% (153 de 165 pacientes). 4

• Talco (2,5-10 g): 93% de sucesso 4
• Corynebacterium parvum: 76% de sucesso 4
• Doxiciclina (500 mg): 72% de sucesso 4
• Tetraciclina: 67% de sucesso 4
• Bleomicina: 54% de sucesso 4

Técnica de Pleurodese:

1. Confirmar reexpansão completa do pulmão radiograficamente 4
2. Administrar analgésicos narcóticos IV e/ou sedação devido à dor associada 4
3. Adicionar agente esclerosante ao dreno em 50-100 cm³ de solução salina estéril 4
4. Clampar dreno por 1 hora (rotação do paciente NÃO é necessária) 4
5. Reconectar à sucção de 20 cm H₂O 4
6. Manter sucção até débito de 24 horas <150 cm³ 4

Considerações Especiais:

• Se paciente estiver recebendo corticosteroides, descontinuar ou reduzir dose se possível devido à preocupação com eficácia reduzida 4
• Cateteres pequenos (8-16F) demonstraram taxas de sucesso similares aos drenos grandes para pleurodese 4

Complicações

Complicações da Inserção:

• Hemotórax, deslocamento, lacerações pulmonares e lesão de órgãos torácicos ou abdominais ocorrem frequentemente quando tubo é inserido com trocarte de aço 2
• Lesão de órgãos pode ser catastrófica 6
• Infecção iatrogênica por quebra de campo estéril 4

Complicações Durante Uso:

• Oclusão é comum - estudo americano sugere que quase 40% dos tubos ocluem 4
• Tubos pequenos têm maior risco de bloqueio 5
• Sangue retido aumenta risco de complicações incluindo tamponamento, derrame pericárdico e fibrilação atrial pós-operatória 4
• Hemotórax retido aumenta significativamente risco de empiema (2-25% em trauma) 6

Complicações Relacionadas a Agentes:

• Dor é a complicação mais comum, especialmente com doxiciclina e outros agentes esclerosantes 4, 5
• Dor é mais comum com tubos maiores 5
• Febre é efeito adverso comum 4

Situações Especiais Requerendo Atenção:

Lesão Brônquica:

• Paciente com pneumotórax persistente apesar de dreno funcionante e crepitação subcutânea torácica moderada sugere lesão traqueobrônquica 9
• Presença de enfisema subcutâneo moderado neste contexto é particularmente preocupante, sugerindo vazamento aéreo maciço 9
• Considerar dreno maior (24-28F) para vazamento aéreo grande 9
• Manejo padrão falha em lesão de via aérea maior - abordagem usual de observação, aspiração ou dreno padrão é inadequada quando fonte de ar (brônquio rompido) continuamente supera capacidade de drenagem 9

Prevenção de Recorrência de Pneumotórax

Pneumotórax Primário:

• Procedimentos para prevenir recorrência devem ser reservados para segundo episódio (85% dos membros do painel) 4
• 15% ofereceriam intervenção após primeiro pneumotórax 4
• Preferências do paciente e atividades de alto risco (mergulho, voo) devem ser consideradas 4

Pneumotórax Secundário:

• 81% dos membros do painel recomendam intervenção para prevenir recorrência após primeira ocorrência devido à letalidade potencial 4
• 19% realizariam intervenção após segundo pneumotórax 4

Abordagem Cirúrgica Preferida:

• Toracoscopia é a intervenção preferida (consenso muito bom) 4
• Taxas de sucesso cirúrgico: 95-100% vs 78-91% com pleurodese química 4
• Bullectomia com grampeador é procedimento preferido 4
• Procedimentos aceitáveis para produzir sínfise pleural: pleurectomia parietal, insuflação de talco (poudrage), abrasão pleural parietal 4
• Pleurectomia ou abrasão limitada à metade superior do hemitórax constitui terapia preferida 4