How should coagulopathy, including sepsis‑induced coagulopathy and early disseminated intravascular coagulation, be managed in an adult patient with systemic infection?

Managementul Coagulopatiei din Sepsis

Utilizați o abordare diagnostică în două etape: evaluați mai întâi criteriile SIC (Sepsis-Induced Coagulopathy), iar dacă acestea sunt pozitive, progresați către criteriile DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) manifest pentru a identifica pacienții care ar putea beneficia de terapie anticoagulantă. 1

Abordarea Diagnostică

Pasul 1: Screening pentru SIC

Calculați scorul SIC utilizând doar trei parametri simpli: 1

• Număr de trombocite:

  • <100 × 10⁹/L = 2 puncte 2
  • ≥100, <150 × 10⁹/L = 1 punct 2

• Raport PT (PT-INR):

  • 1.4 = 2 puncte 2

  • 1.2, ≤1.4 = 1 punct 2

• Scor SOFA (suma a 4 componente: respirator, cardiovascular, hepatic, renal):

  • ≥2 = 2 puncte 2
  • 1 = 1 punct 2

Un scor total ≥4 puncte definește SIC. 2 Această abordare simplificată exclude deliberat fibrinogenul și markerii de fibrină (D-dimeri, FDP) deoarece fibrinoliza este suprimată în sepsis, iar fibrinogenul este de obicei normal sau crescut ca răspuns de fază acută. 1, 2

Pasul 2: Evaluarea DIC Manifest (dacă SIC este pozitiv)

Aplicați criteriile ISTH pentru DIC manifest doar după confirmarea SIC: 1, 2

• Număr de trombocite: <50 × 10⁹/L = 2 puncte; ≥50, <100 × 10⁹/L = 1 punct 2
• Markeri de fibrină (D-dimeri/FDP): creștere puternică = 3 puncte; creștere moderată = 2 puncte 2
• Timp de protrombină: ≥6 secunde prelungit = 2 puncte; ≥3, <6 secunde = 1 punct 2
• Fibrinogen: <100 mg/dL = 1 punct 2

Un scor total ≥5 puncte confirmă DIC manifest. 1, 2

Monitorizare Laborator

• Repetați testele de coagulare la fiecare 4 ore inițial pentru perfuzie continuă IV, apoi la intervale adecvate în funcție de stabilitatea clinică 3
• Monitorizați numărul de trombocite, hematocrit și sânge ocult în scaun pe toată durata terapiei 3
• Pentru injecții subcutanate profunde, recoltați probe la 4-6 ore după injecție pentru evaluarea adecvării dozei 3

Strategia Terapeutică

Tratamentul Infecției Subiacente (Prioritate Absolută)

Administrați antimicrobiene IV cu spectru larg în prima oră de la recunoașterea sepsisului sever sau șocului septic - aceasta este mai importantă decât orice măsură de suport. 4, 5

• Recoltați minimum 2 seturi de hemoculturi (aerobe și anaerobe) înainte de inițierea antimicrobienelor 4, 5
• Implementați măsuri de control al sursei în 12 ore când este fezabil 5
• Efectuați imagistică promptă pentru identificarea surselor de infecție 5

Terapie Anticoagulantă (Pentru Pacienți cu SIC Confirmat)

Heparina nefracționată (UFH) este terapia anticoagulantă de primă linie pentru pacienții cu SIC, asociată cu reducerea mortalității la 28 de zile fără creșterea riscului de hemoragie severă. 1

Regimuri de Dozare UFH pentru Efect Anticoagulant Terapeutic:

Perfuzie IV continuă (preferată): 3

• Doză inițială: 5.000 unități bolus IV 3
• Menținere: 20.000-40.000 unități/24 ore în 1.000 mL soluție salină 0,9% 3
• Țintă aPTT: 1,5-2 ori valoarea normală 3

Injecție IV intermitentă: 3

• Doză inițială: 10.000 unități 3
• Menținere: 5.000-10.000 unități la fiecare 4-6 ore 3

Injecție subcutanată profundă (deasupra crestei iliace sau stratul adipos abdominal): 3

• Doză inițială: 5.000 unități IV, urmată de 10.000-20.000 unități SC 3
• Menținere: 8.000-10.000 unități la fiecare 12 ore sau 15.000-20.000 unități la fiecare 8 ore 3

Terapii Anticoagulante Alternative (Disponibile în Anumite Țări):

Trombomodulină recombinantă solubilă (rsTM): 1

• Meta-analizele sugerează o reducere a mortalității de aproximativ 13% fără creșterea complicațiilor hemoragice 1
• Îmbunătățește markerii de coagulare (D-dimeri, complex trombină-antitrombină, fragment F1+2) și numărul de trombocite 1
• Eficacitatea este mai mare la pacienții cu SIC confirmat 1

Antitrombină: 1

• NU administrați antitrombină în doze mari în șocul septic - studiul KyberSept de fază III a demonstrat absența beneficiului asupra mortalității și risc crescut de sângerare, în special când este combinată cu heparina 1, 2
• Ghidurile clinice japoneze recomandă suplimentarea cu antitrombină doar la pacienții cu activitate scăzută a antitrombinei care nu primesc concomitent heparină, dar această practică nu este comună în afara Japoniei 1

Suport Transfuzional

Praguri pentru transfuzia de trombocite: 2

• <10 × 10⁹/L: transfuzie profilactică în absența sângerării 2
• <20 × 10⁹/L: transfuzie când există risc semnificativ de sângerare 2
• ≥50 × 10⁹/L: țintă pentru sângerare activă, chirurgie sau proceduri invazive 2

Plasmă proaspătă congelată (FFP): 2

• NU utilizați FFP pentru normalizarea valorilor de laborator la pacienții fără sângerare 2
• Rezervată pentru deficiență documentată de factori cu hemoragie sau imediat înainte de proceduri invazive 2

Înlocuirea fibrinogenului (crioprecipitat sau concentrat de fibrinogen): 2

• Indicată DOAR când fibrinogenul scade sub 1,5 g/L (150 mg/dL) în ciuda FFP și pacientul prezintă sângerare activă 2
• NU corectați fibrinogenul crescut - acesta reflectă un răspuns de fază acută și nu necesită corecție specifică 2

Suport Hemodinamic

Ținte hemodinamice pentru pacienții care necesită vasopresoare: 5

• Presiune arterială medie ≥65 mmHg 5
• Presiune venoasă centrală 8-12 mmHg 5
• Debit urinar ≥0,5 mL/kg/oră 5
• Saturație venoasă centrală de oxigen ≥70% 5

Capcane Clinice Esențiale de Evitat

• NU tratați fibrinogenul crescut ca țintă terapeutică - este exclus din criteriile SIC deoarece este de obicei normal sau crescut în sepsis 2
• NU administrați FFP profilactic pentru "normalizarea" valorilor de laborator la pacienții fără sângerare 2
• NU utilizați terapie cu antitrombină indiferent de nivelurile măsurate, în special la pacienții care primesc heparina 1, 2
• NU vă bazați doar pe nivelul fibrinogenului pentru a grada severitatea DIC în sepsis 2
• NU întârziați administrarea antimicrobienelor - fiecare oră de întârziere crește mortalitatea 4, 5
• NU confundați coagulopatia indusă de sepsis cu trombocitopenia indusă de heparină sau microangiopatia trombotică - acestea necesită abordări terapeutice diferite 6

Considerații Speciale

Monitorizați pentru Purpura Fulminans și Gangrena Periferică Simetrică (SPG): 5

• Caracterizată prin pierderea membrelor acrale (distale) datorită trombozei microvasculare 5
• Administrarea în timp util a heparinei și antitrombinei poate reduce riscul de microtromboza la pacienții cu risc, deși rsTM poate să nu fie eficientă dacă nivelurile de proteină C sunt sever reduse din cauza disfuncției hepatice 1, 5

Dozare Pediatrică (utilizați heparină fără conservanți la nou-născuți și sugari): 3

• Doză inițială: 75-100 unități/kg (bolus IV în 10 minute) 3
• Menținere: Sugari <2 luni: 28 unități/kg/oră (necesită cele mai mari doze); Copii >1 an: 18-20 unități/kg/oră 3
• Țintă aPTT: 60-85 secunde (presupunând nivel anti-Factor Xa de 0,35-0,70) 3