How should a woman on prolactin‑raising antipsychotic medication be screened and managed for breast‑cancer risk?

Screening und Management von Frauen unter Prolaktin-erhöhenden Antipsychotika bezüglich Brustkrebsrisiko

Frauen, die Prolaktin-erhöhende Antipsychotika einnehmen, sollten ab dem 40. Lebensjahr jährlich mammographisch gescreent werden, wobei bei Frauen mit zusätzlichen Risikofaktoren oder dichtem Brustgewebe ein früherer Beginn ab 30 Jahren mit ergänzender MRT-Bildgebung erwogen werden sollte.

Risikobewertung und Stratifizierung

Erhöhtes Brustkrebsrisiko durch Prolaktin-erhöhende Antipsychotika

• Prolaktin-erhöhende Antipsychotika (Risperidon, Paliperidon, Amisulprid, Haloperidol) sind mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko assoziiert, mit einem zusammengefassten Risiko von 1,19 (95% KI 1,10-1,30) für jegliche Anwendung 1
• Bei Langzeitanwendung ≥5 Jahre steigt das Risiko auf 1,26 (95% KI 1,12-1,43), und bei den am stärksten Prolaktin-erhöhenden Medikamenten auf 1,59 (95% KI 1,37-1,85) 1
• Das erhöhte Risiko betrifft hauptsächlich Östrogen-Rezeptor-positive Brustkrebsarten (OR 1,29; 95% KI 1,13-1,47 bei Langzeitanwendung), während keine Assoziation mit Östrogen-Rezeptor-negativen Karzinomen besteht 2
• Der Mechanismus erfolgt über JAK2-STAT5-Signalweg-Aktivierung in präkanzerösen Läsionen, wodurch Apoptose unterdrückt und Progression zu invasivem Krebs gefördert wird 3

Prolaktin-sparende versus Prolaktin-erhöhende Antipsychotika

• Prolaktin-sparende Antipsychotika (Aripiprazol, Brexpiprazol, Cariprazin, Quetiapin, Clozapin, Olanzapin, Ziprasidon) verursachen selten Hyperprolaktinämie und zeigen kein erhöhtes Brustkrebsrisiko 4, 5
• Etwa 60% der Frauen unter Prolaktin-erhöhenden Antipsychotika entwickeln Prolaktinwerte über dem oberen Normbereich 4
• Prolaktinwerte können während der Behandlung um das 10-fache oder mehr über die Ausgangswerte steigen 4

Screening-Algorithmus nach Altersgruppen

Frauen 30-39 Jahre unter Prolaktin-erhöhenden Antipsychotika

• Risikobewertung durchführen mit Tyrer-Cuzick-Modell oder ähnlichen Instrumenten zur Berechnung des Lebenszeitrisikos 6
• Bei Lebenszeitrisiko ≥20% oder zusätzlichen Risikofaktoren (starke Familienanamnese, dichte Brust, frühere Brustbiopsien mit atypischer Hyperplasie): jährliche Mammographie plus jährliche Brust-MRT ab 30 Jahren 6
• Bei Lebenszeitrisiko <20% ohne zusätzliche Risikofaktoren: jährliche klinische Brustuntersuchung und Aufklärung über Symptome, Mammographie-Beginn mit 40 Jahren 7

Frauen 40-49 Jahre unter Prolaktin-erhöhenden Antipsychotika

• Jährliche Mammographie ab 40 Jahren, da das Brustkrebsrisiko durch Antipsychotika das ohnehin vorhandene altersbedingte Risiko zusätzlich erhöht 7
• Bei dichtem Brustgewebe (heterogen dicht oder extrem dicht): Erwägung ergänzender Bildgebung mit Ultraschall oder bevorzugt MRT 8
• Klinische Brustuntersuchung jährlich als Ergänzung zur Bildgebung 7

Frauen 50-74 Jahre unter Prolaktin-erhöhenden Antipsychotika

• Jährliche Mammographie statt der für Durchschnittsrisiko-Frauen empfohlenen zweijährlichen Intervalle, da das moderate Screening-Benefit durch das medikamentenbedingte Risiko verstärkt wird 7
• Bei Langzeitanwendung ≥5 Jahre: besonders wachsam bezüglich Screening-Adhärenz, da das Risiko mit Anwendungsdauer steigt 1

Frauen ≥75 Jahre unter Prolaktin-erhöhenden Antipsychotika

• Fortsetzung der jährlichen Mammographie, solange die Lebenserwartung >10 Jahre beträgt und die Frau von einer Früherkennung profitieren würde 7
• Entscheidung basierend auf Gesundheitszustand und funktionellem Status, nicht allein auf Alter 7

Klinisches Management und Monitoring

Prolaktin-Monitoring

• Baseline-Prolaktinwert vor Beginn der Antipsychotika-Therapie messen 4
• Regelmäßige Prolaktin-Kontrollen (alle 3-6 Monate initial, dann jährlich bei stabilen Werten) zur Dokumentation der Hyperprolaktinämie 4, 1
• Bei bestätigter Hyperprolaktinämie: andere Ursachen ausschließen, insbesondere Tumoren im Hypothalamus-Hypophysen-Bereich 4

Symptom-Assessment

• Aktive Befragung nach Symptomen der Hyperprolaktinämie: Oligomenorrhoe/Amenorrhoe (Prävalenz ~45%), Galaktorrhoe (Prävalenz ~19%), sexuelle Dysfunktion, Gynäkomastie 4
• Bei Amenorrhoe ≥1 Jahr: Knochendichtemessung zur Erfassung vorzeitigen Knochenverlusts durch Hypogonadismus 4

Therapeutische Optionen bei bestätigter Hyperprolaktinämie

1. Dosisreduktion des Antipsychotikums auf die niedrigste wirksame Dosis 4
2. Umstellung auf Prolaktin-sparendes Antipsychotikum (Aripiprazol, Quetiapin, Clozapin) als bevorzugte Option, wenn psychiatrisch vertretbar 4, 5
3. Dopamin-Rezeptor-Agonist (z.B. Cabergolin) als Zusatztherapie, wenn Umstellung nicht möglich - jedoch systematische Evidenz für Wirksamkeit und Risiken fehlt 4
4. Östrogen-Ersatztherapie bei hypöstrogenen Frauen erwägen, obwohl systematische Untersuchungen fehlen 4

Wichtige klinische Überlegungen

Aufklärung und informierte Einwilligung

• Vor Therapiebeginn sollten Frauen über das erhöhte Brustkrebsrisiko bei Prolaktin-erhöhenden Antipsychotika informiert werden, im Kontext des Gesamtnutzen-Risiko-Profils 5
• Dokumentation der Risikoaufklärung und Screening-Empfehlungen in der Patientenakte 1

Häufige Fallstricke vermeiden

• Nicht unterschätzen: Kliniker unterschätzen häufig die Prävalenz von Hyperprolaktinämie-Symptomen - aktive Befragung ist erforderlich 4
• Nicht verzögern: Bei Frauen mit zusätzlichen Risikofaktoren nicht bis 40 Jahre warten, sondern früheres Screening ab 30 Jahren erwägen 6
• Nicht ignorieren: Das Brustkrebsrisiko besteht auch bei asymptomatischer Hyperprolaktinämie - Prolaktinwerte allein sind kein ausreichender Prädiktor 4, 2
• Nicht Standard-Screening anwenden: Frauen unter Prolaktin-erhöhenden Antipsychotika benötigen intensiveres Screening als Durchschnittsrisiko-Populationen 1

Evidenzstärke und Nuancen

Die Assoziation zwischen Prolaktin-erhöhenden Antipsychotika und Brustkrebs ist epidemiologisch gut dokumentiert 1, 5, 2, wobei präklinische Studien einen plausiblen biologischen Mechanismus über JAK-STAT5-Aktivierung zeigen 3. Allerdings zeigt eine dänische Studie nur schwache Dosis-Wirkungs-Beziehungen 2, was auf komplexe multifaktorielle Zusammenhänge hinweist. Die kausale Beziehung ist nicht definitiv bewiesen 5, aber das Vorsichtsprinzip rechtfertigt intensiviertes Screening angesichts des konsistent erhöhten Risikos in mehreren großen epidemiologischen Studien.