How should I manage an elderly woman with mild chronic kidney disease (creatinine 0.97 mg/dL, eGFR 56 mL/min/1.73 m², urea 57 mg/dL)?

Conduta para Mulher Idosa com DRC Estágio 3a

Esta paciente apresenta DRC Estágio 3a (TFGe 56 mL/min/1,73m²) e requer avaliação imediata de albuminúria para determinar se representa doença renal verdadeira ou envelhecimento normal, seguida de otimização de medicações e monitoramento trimestral rigoroso. 1

Avaliação Inicial Obrigatória

A primeira etapa crítica é medir a relação albumina/creatinina urinária (RAC) imediatamente. 1 Esta distinção é fundamental porque:

• Albuminúria ≥30 mg/g indica lesão renal verdadeira e aumenta dramaticamente o risco cardiovascular, exigindo tratamento agressivo 1
• Ausência de albuminúria (<30 mg/g) pode representar envelhecimento normal em vez de doença, especialmente em idosos 1
• A creatinina sérica sozinha é inadequada para avaliar função renal em idosos devido à redução de massa muscular 2, 3

Considere usar a equação CKD-EPI creatinina-cistatina C em vez de creatinina isolada, pois equações baseadas apenas em creatinina classificam erroneamente a doença renal em >30% dos idosos 1, 4. Uma creatinina de 0,97 mg/dL pode refletir TFGe de 110 mL/min em um atleta jovem, mas apenas 40 mL/min em uma mulher idosa 1.

Conduta Baseada no Status de Albuminúria

Se Albuminúria ≥30 mg/g (Doença Renal Verdadeira):

Inicie ou otimize terapia com IECA ou BRA se hipertensão ou diabetes estiverem presentes, pois fornecem proteção cardiovascular e renal 1. Não suspenda por aumentos de creatinina até 30% do basal 1.

Otimize controle pressórico visando <130/80 mmHg se tolerado 1. Se diabética, mantenha HbA1c <7% na maioria dos casos 1.

Considere terapias adicionais baseadas em evidências:

• Inibidores de SGLT2 para pacientes com TFGe ≥20 mL/min/1,73m² e RAC ≥200 mg/g, ou insuficiência cardíaca 2
• Antagonistas mineralocorticoides não esteroidais para diabéticos tipo 2 com TFGe >25 mL/min/1,73m² e albuminúria persistente apesar de dose máxima tolerada de IECA/BRA 2
• Estatinas para todos os adultos ≥50 anos com TFGe <60 mL/min/1,73m² 2

Se Albuminúria <30 mg/g (Possível Envelhecimento Normal):

Não sobrediagnostique DRC em idosos com TFGe 45-59 e sem albuminúria, pois pode representar envelhecimento normal em vez de doença 1. Mantenha vigilância, mas evite intervenções excessivas.

Ajuste de Medicações

Revise TODAS as medicações e ajuste doses baseado na TFGe atual (56 mL/min/1,73m²), não apenas na idade. 1, 2

Medicações que requerem atenção especial nesta TFGe:

• Evite ou use com extrema cautela: AINEs, aminoglicosídeos, outros nefrotóxicos 1, 5
• Ajuste de dose necessário: Muitos antibióticos, hipoglicemiantes orais, digoxina 2, 1
• Contraindicados se TFGe cair <30 mL/min: Clorpropamida, colchicina, glibenclamida, meperidina, nitrofurantoína, espironolactona, triantereno 2

Medicações que requerem redução de dose ou extensão de intervalo: Aciclovir, amantadina, ciprofloxacino, gabapentina, memantina, ranitidina, valaciclovir 2.

Protocolo de Monitoramento Trimestral

Estabeleça monitoramento a cada 3 meses com o seguinte painel: 6

• TFGe calculada (preferir CKD-EPI) 6
• Relação albumina/creatinina urinária para detectar surgimento de albuminúria 6
• Eletrólitos (sódio, potássio) para detectar desequilíbrios 6
• Pressão arterial em cada visita 6
• Painel lipídico (LDL <100 mg/dL, triglicerídeos <500 mg/dL) 6

Se RAC subir acima de 30 mg/g, aumente a frequência de monitoramento para 3-4 vezes ao ano. 6

Critérios para Encaminhamento ao Nefrologista

Encaminhe ao nefrologista SOMENTE se: 1, 5

• TFGe cair abaixo de 45 mL/min/1,73m² 1
• Declínio progressivo ocorrer (≥30% de queda na TFGe em 2 anos) 6
• Albuminúria ≥300 mg/24h 5
• Declínio rápido da TFGe 5

Não encaminhe automaticamente apenas pela TFGe de 56 mL/min/1,73m² se estável e sem albuminúria. 1

Armadilhas Críticas a Evitar

Nunca assuma que creatinina estável significa função renal estável - sempre calcule TFGe usando equações validadas que incorporam idade 1. A creatinina de 0,97 mg/dL está no limite superior da normalidade laboratorial, mas pode mascarar disfunção renal significativa em idosos 2, 3.

Não descontinue IECA/BRA por aumentos de creatinina até 30% do basal, pois essas medicações fornecem proteção cardiovascular e renal 1.

Não subestime a prevalência de DRC em idosos - 80,6% dos idosos com DRC Estágio 3 têm creatinina ≤1,5 mg/dL, e 38,6% têm creatinina ≤1,2 mg/dL 3. A TFGe reduzida permanece fator de risco independente para eventos cardiovasculares e mortalidade mesmo em idosos 6.

O diagnóstico registrado de DRC está associado a melhorias significativas nas práticas de manejo e declínio atenuado da TFGe (de 3,20 para 0,74 mL/min/1,73m²/ano após diagnóstico) 7. O atraso diagnóstico de 1 ano aumenta o risco de progressão para Estágio 4/5 em 40% 7.