In a child or adolescent presenting with an acute pilonidal abscess (midline sacrococcygeal pain, swelling, erythema, purulent drainage), what are the etiology, clinical presentation, diagnostic approach, initial and definitive treatment, and preferred surgical technique?

Absceso Pilonidal en Pediatría

Etiología

El absceso pilonidal es una condición adquirida causada por la inserción de pelos sueltos en la piel vulnerable de la hendidura natal sacrococcígea. 1

• La patogénesis involucra tres factores principales: el pelo suelto como invasor, la fuerza que causa la inserción, y la vulnerabilidad de la piel en la profundidad del pliegue natal 1
• El sinus se inicia desde una pequeña abertura en la línea media revestida por epitelio escamoso estratificado 1
• Es predominantemente una condición de personas jóvenes 2
• Los sinus adicionales son frecuentes y tienen aberturas laterales 1

Cuadro Clínico

Los pacientes pediátricos con absceso pilonidal agudo presentan dolor, tumefacción y eritema en la región sacrococcígea de la línea media. 3

• El dolor es el síntoma más común de formación del absceso 4
• Tumefacción, eritema e induración en el sitio del absceso 4
• Fluctuación y drenaje purulento cuando el absceso está maduro 4
• Celulitis que se extiende más allá de los márgenes del absceso (>5 cm) sugiere infección más severa 4

Signos Sistémicos (Casos Complicados)

• Fiebre (temperatura >38.5°C o <36°C) 4
• Taquicardia (frecuencia cardíaca >90-110 latidos/minuto) 4
• Taquipnea (frecuencia respiratoria >24 respiraciones/minuto) 4
• Leucocitosis (recuento de glóbulos blancos >12,000 células/μL) o leucopenia (<4,000 células/μL) 4

Diagnóstico

El diagnóstico es principalmente clínico basado en la historia del paciente, síntomas y hallazgos del examen físico en la región sacrococcígea. 3

Evaluación Inicial

• Evaluar signos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): temperatura, taquipnea, taquicardia o recuento anormal de glóbulos blancos 3
• Examinar la extensión del absceso buscando dolor, tumefacción y eritema en la región sacrococcígea 3
• Buscar celulitis circundante y evaluar su extensión 4

Estudios de Imagen

Las imágenes no se requieren rutinariamente pero pueden ser útiles en casos complejos o cuando hay recurrencia. 3

• En niños con sospecha de absceso intra-abdominal (si hay duda diagnóstica), el ultrasonido es la modalidad de imagen inicial sugerida 5
• Si el ultrasonido no es concluyente pero persiste la sospecha clínica, debe existir un umbral bajo para realizar TC o RM 5

Cultivos

• No se requieren cultivos rutinariamente para abscesos pilonidales no complicados 5
• Los cultivos intra-abdominales deben obtenerse si hay procedimiento para control de fuente en infecciones complicadas 5
• No se recomiendan hemocultivos rutinariamente en niños sin hipotensión, taquipnea o delirio, y sin preocupación por organismos resistentes a antibióticos 5

Tratamiento

Tratamiento Inicial del Absceso Agudo

El tratamiento primario para un absceso pilonidal es la incisión y drenaje quirúrgico, que debe realizarse prontamente para prevenir la expansión del absceso y progresión a infección sistémica. 3

Indicaciones para Drenaje Urgente

• Presencia de sepsis 3
• Inmunosupresión 3
• Diabetes mellitus 3
• Celulitis difusa 3

Técnica Quirúrgica para Absceso Agudo

La curetaje y drenaje (unroofing con curetaje) es superior al drenaje simple, con mayores tasas de curación (96% vs 78.7%) y menores tasas de recurrencia (11% vs 42%). 6

Opciones Técnicas:

1. Curetaje y Drenaje (Técnica Preferida):

   • Incisión con drenaje del pus seguido de curetaje del tejido enfermo y sinus laterales 6
   • Asociado con curación más rápida y menor recurrencia 6
   • La herida quirúrgica se deja abierta 6

2. Drenaje Simple:

   • Puede realizarse bajo anestesia local para abscesos pequeños en pacientes inmunocompetentes sin signos sistémicos 3
   • Asociado con >40% de recurrencia 6

3. Excisión con Diatermia de Asa:

   • Permite manejo definitivo en una etapa del absceso agudo 7
   • Consiste en incisión con drenaje seguido de excisión controlada del tejido enfermo usando diatermia de asa 7

4. Tratamiento Endoscópico del Absceso Pilonidal (EPAT):

   • Técnica mínimamente invasiva emergente 8
   • Asociado con morbilidad postoperatoria reducida, dolor mínimo (escala visual análoga mediana de 1) y curación rápida de la herida dentro de 6 semanas 8
   • Tasa de recurrencia del 21% requiriendo intervención definitiva 8

Anestesia:

• Anestesia local: para abscesos pequeños en pacientes aptos, inmunocompetentes sin signos sistémicos 3
• Anestesia más profunda: para abscesos más grandes o complejos, o en pacientes con síntomas sistémicos 3

Cuidado Postoperatorio

• Baños de asiento diarios en agua tibia junto con ducha recomendados postoperatoriamente 6
• El uso de empaquetamiento después del drenaje es controversial: algunos lo colocan para hemostasia y prevenir cierre prematuro de la piel, mientras otros prefieren drenaje con catéter o sin empaquetamiento 3
• La mayoría de los pacientes pasan solo un día en el hospital 6, 2
• Todos los pacientes retornan al trabajo 7-10 días después del tratamiento 6
• La curación inicial ocurre en <2 meses en la mayoría de los casos 6

Terapia Antibiótica

Los antibióticos sistémicos generalmente NO se requieren para abscesos pilonidales no complicados después de drenaje quirúrgico adecuado. 3

Indicaciones para Antibióticos:

• Signos sistémicos de infección (temperatura >38.5°C, frecuencia cardíaca >110 latidos/minuto) 3, 4
• Defensas del huésped marcadamente deterioradas 3
• Celulitis circundante significativa (eritema que se extiende >5 cm más allá de los márgenes del absceso) 3, 4
• Control de fuente incompleto 3

Cobertura Antibiótica Cuando Está Indicada:

• Debe cubrir patógenos comunes, incluyendo Staphylococcus aureus para casos simples 3
• Cobertura de amplio espectro para casos complejos 3

Consideraciones Especiales en Pediatría

• Pacientes con diabetes, inmunosupresión u otras comorbilidades pueden requerir tratamiento más agresivo y seguimiento más cercano 3
• Si el absceso se desarrolló después de trauma, evaluar cuerpos extraños o daño tisular adicional que pueda complicar la curación 3
• Los adolescentes pueden tener cumplimiento impredecible con la terapia 5

Tratamiento Definitivo

El tratamiento definitivo del sinus pilonidal crónico se recomienda 4-8 semanas después de la incisión y drenaje del absceso agudo. 6

Opciones Quirúrgicas Definitivas:

• Manejo conservador no operatorio 1
• Métodos cerrados 1
• Apertura del trayecto 1
• Excisión amplia y drenaje abierto 1
• Excisión amplia y cierre primario 1
• Excisión limitada 1
• El cierre primario con abordaje lateral parece dar los mejores resultados 1

Tasas de Recurrencia:

• Varían con la técnica, operador y duración del seguimiento 1
• Curetaje: 11% de recurrencia 6
• Drenaje simple: 42% de recurrencia 6
• EPAT: 21% requiriendo intervención definitiva 8

Trampas Comunes y Advertencias

• El drenaje simple sin curetaje está asociado con tasas de recurrencia significativamente más altas (>40%) 6
• No drenar un absceso adecuadamente puede llevar a infección persistente, independientemente de la terapia antibiótica 4
• Los fosos asintomáticos no requieren tratamiento 1
• La transformación maligna es rara pero se han reportado casos de carcinoma de células escamosas y carcinoma verrugoso 1
• La fiebre durante las primeras 48 horas después de la cirugía raramente indica infección del sitio quirúrgico 4