How should a newborn with jaundice in the first week of life be evaluated and managed, including indications for phototherapy, intravenous immunoglobulin, and exchange transfusion?

Avaliação e Manejo da Icterícia Neonatal

Todo recém-nascido com icterícia na primeira semana de vida deve ter a bilirrubina sérica total (BST) ou bilirrubina transcutânea (BTC) medida imediatamente e interpretada segundo nomogramas hora-específicos para determinar a necessidade de fototerapia, com limiares ajustados por idade gestacional e fatores de risco. 1

Avaliação Inicial Obrigatória

Medição Objetiva da Bilirrubina

• Nunca confie na avaliação visual da icterícia — a estimativa clínica é extremamente imprecisa, especialmente em recém-nascidos com pigmentação mais escura 1, 2
• Meça BST ou BTC imediatamente em qualquer lactente com icterícia nas primeiras 24 horas de vida, pois isso é sempre patológico e exige investigação urgente 2
• Use BTC para triagem, mas todas as decisões de tratamento devem basear-se na BST, pois a BTC não é suficientemente precisa para determinar intervenções 1

Interpretação Hora-Específica

• Interprete todos os níveis de bilirrubina de acordo com a idade do lactente em horas, não em dias 2, 3
• Utilize o nomograma de Bhutani hora-específico para determinar a zona de risco (baixo, intermediário-baixo, intermediário-alto ou alto risco) 2, 3
• Icterícia nas primeiras 24 horas coloca o lactente em categoria de alto risco independentemente do valor absoluto de bilirrubina 2

Investigação Laboratorial Essencial

Painel Inicial para Icterícia Significativa

• Obtenha tipo sanguíneo materno e do lactente, teste de Coombs direto (TAD), hemograma completo com esfregaço periférico, contagem de reticulócitos e nível de G6PD 1, 2
• Meça bilirrubina direta ou conjugada para excluir colestase, especialmente se a icterícia persistir além de 2-3 semanas 2, 3
• Armadilha crítica: Os níveis de G6PD podem estar falsamente elevados durante hemólise ativa — um nível normal não exclui deficiência; repita o teste aos 3 meses se houver forte suspeita 2

Causas Específicas a Investigar

• Doença hemolítica isoimune (incompatibilidade ABO ou Rh) é a causa grave mais comum — identifique através do TAD positivo 2
• Outras causas incluem deficiência de G6PD (especialmente em lactentes de ascendência africana, mediterrânea ou asiática), sepse e cefalohematoma ou equimoses significativas 2

Estratificação de Risco e Limiares de Tratamento

Categorias de Risco que Modificam Limiares de Fototerapia

A Academia Americana de Pediatria estabelece três curvas de risco no nomograma de fototerapia 2, 3:

Baixo Risco (limiar mais alto):

• ≥38 semanas de gestação
• Saudável, sem fatores de risco 2

Risco Médio (limiar intermediário):

• ≥38 semanas + fatores de risco OU
• 35-37 6/7 semanas, saudável 2

Alto Risco (limiar mais baixo):

• 35-37 6/7 semanas + fatores de risco 2

Fatores de Risco que Reduzem Limiares

• Idade gestacional 35-37 semanas
• Doença hemolítica (TAD positivo)
• Deficiência de G6PD
• Sepse ou acidose
• Albumina <3,0 g/dL 2

Indicações e Manejo da Fototerapia

Quando Iniciar Fototerapia

• Use nomogramas hora-específicos e estratificados por risco para determinar se a fototerapia está indicada 1, 2
• Para lactentes com icterícia nas primeiras 24 horas, os limiares de fototerapia são mais baixos devido ao maior risco 2
• Fototerapia intensiva deve ser iniciada imediatamente quando a BST está no nível de "escalada de cuidados" (0-2 mg/dL abaixo do limiar de exsanguineotransfusão) 1

Otimização da Fototerapia

• Maximize a área de superfície cutânea exposta minimizando fraldas, coberturas de cabeça, máscaras oculares e eletrodos 2
• Espere diminuição da bilirrubina >2 mg/dL dentro de 4-6 horas se a fototerapia for eficaz 2
• Mantenha o lactente em posição supina segura — alternar entre supino e prono não reduz a duração da fototerapia e o prono aumenta o risco de morte súbita 1

Monitoramento Durante Fototerapia

• Para lactentes hospitalizados, meça a BST para verificar eficácia após iniciar fototerapia 1
• O momento do teste de BST deve ser guiado pela trajetória da BST (taxa de aumento, mg por hora) e idade do lactente 1
• Durante o período de "escalada de cuidados", meça a BST pelo menos a cada 2 horas até que o período termine 1

Quando Descontinuar Fototerapia

• É uma opção descontinuar a fototerapia quando a BST diminuiu 2-4 mg/dL abaixo do limiar hora-específico no qual a fototerapia foi iniciada 1
• Individualize a decisão considerando o nível de BST no início, a causa da hiperbilirrubinemia e o risco de hiperbilirrubinemia de rebote 1

Seguimento Pós-Fototerapia

• Lactentes que receberam fototerapia <48 horas de idade, com idade gestacional <38 semanas, TAD positivo ou suspeita de doença hemolítica devem ter BST de seguimento 8-12 horas após descontinuar a fototerapia e no dia seguinte 1
• Todos os outros lactentes que receberam fototerapia devem ter BST dentro de 1-2 dias após descontinuação 1
• Armadilha: A BTC é confiável após 24 horas de fototerapia e pode ser usada em vez de BST nesse momento 1

Imunoglobulina Intravenosa (IGIV)

Indicações para IGIV

• Considere IGIV em lactentes com doença hemolítica isoimune (Rh ou ABO) quando a BST continua aumentando apesar da fototerapia intensiva 4, 5, 6
• A dose é 0,5 g/kg administrada por via intravenosa durante 4 horas, podendo ser repetida a cada 12 horas por até 3 doses 4

Eficácia da IGIV

• A IGIV é mais eficaz na doença hemolítica Rh do que na doença ABO — estudos mostram redução significativa na necessidade de exsanguineotransfusão na incompatibilidade Rh 4
• Na doença hemolítica ABO com TAD positivo, a IGIV reduz a necessidade de exsanguineotransfusão (RR 0,28; IC 95% 0,17-0,47; NNT 2,7) 5, 6
• Limitação importante: A qualidade da evidência é moderada, com estudos pequenos e protocolos variáveis 6

Quando Considerar IGIV

• Lactente com TAD positivo e BST aumentando ≥0,5 mg/dL por hora apesar de fototerapia 4, 5
• BST aproximando-se do limiar de exsanguineotransfusão 4, 5
• Efeitos adversos durante a administração de IGIV são raros 4, 5

Escalada de Cuidados e Exsanguineotransfusão

Nível de "Escalada de Cuidados"

• Escale os cuidados quando a BST do lactente está no limiar de exsanguineotransfusão ou dentro de 0-2 mg/dL abaixo do limiar de exsanguineotransfusão 1
• Lactentes que requerem "escalada de cuidados" devem receber hidratação intravenosa e fototerapia intensiva emergente o mais rápido possível 1

Consulta e Transferência

• Se a BST continuar aumentando apesar da fototerapia intensiva e hidratação IV, consulte um neonatologista sobre transferência para UTI neonatal 1
• A identificação precoce de lactentes sem resposta adequada à fototerapia pode levar à escalada mais precoce dos cuidados, potencialmente evitando a necessidade de exsanguineotransfusão 1

Indicações para Exsanguineotransfusão

• BST ≥20 mg/dL ou aumentando ≥1 mg/dL/hora apesar de fototerapia intensiva 4
• Use limiares hora-específicos e estratificados por risco do nomograma da AAP 1
• Sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda incluem padrões de alimentação deteriorados ou alterados, letargia, inconsolabilidade, choro agudo, hipotonia ou hipertonia, opistótono, retrocollis ou febre 1

Prevenção Primária e Suporte à Amamentação

Amamentação Frequente

• Oriente as mães a amamentar seus lactentes pelo menos 8-12 vezes por dia nos primeiros dias 1
• A ingestão calórica inadequada e/ou desidratação associada à amamentação inadequada pode contribuir para o desenvolvimento de hiperbilirrubinemia 1
• Aumentar a frequência das mamadas diminui a probabilidade de hiperbilirrubinemia significativa subsequente em lactentes amamentados 1

O Que NÃO Fazer

• Nunca subtraia a bilirrubina direta da bilirrubina total ao tomar decisões sobre fototerapia 2, 3
• Não suplemente lactentes amamentados não desidratados com água ou água com dextrose 2
• Não descarte um lactente com icterícia nas primeiras 24 horas sem medição objetiva da bilirrubina e plano de seguimento claro 2

Seguimento Antes da Alta

Avaliação de Risco Pré-Alta

• Todo recém-nascido deve ter avaliação de risco para hiperbilirrubinemia grave antes da alta usando BST/BTC pré-alta plotada no nomograma de Bhutani, avaliação de fatores de risco clínicos, ou ambos 2, 3
• Documente a avaliação de risco, nível de bilirrubina se obtido, e plano de seguimento no resumo de alta 2

Cronograma de Seguimento Baseado na Idade na Alta

• Lactentes com alta antes de 24 horas devem ser vistos até 72 horas de idade 3
• Lactentes com alta entre 24-48 horas devem ser vistos até 96 horas de idade 3
• Lactentes com alta entre 48-72 horas devem ser vistos até 120 horas de idade 3
• Lactentes com BST/BTC na zona intermediário-alta ou alto risco requerem seguimento dentro de 24 horas da alta 2

Educação dos Pais

• Forneça educação verbal e escrita aos pais sobre sinais de icterícia progressiva 3
• Instrua os pais a retornar imediatamente se a icterícia piorar, a alimentação diminuir ou o lactente ficar letárgico 3