Anatomia Pélvica e Mecanismos do Parto
Estrutura Óssea da Pelve
A pelve forma um compartimento fechado de ossos contendo órgãos urogenitais, reto, vasos e nervos, criando a estrutura rígida através da qual o feto deve passar durante o parto. 1
Componentes Anatômicos Principais
Ossos púbicos anteriormente formam a sínfise púbica, que sofre amolecimento hormonal durante a gravidez para permitir movimento discreto durante o parto 1
O sacro é um componente ósseo fundamental localizado na parte posterior da pelve 1
O anel pélvico cria o arcabouço rígido que deve acomodar a passagem fetal, com ligamentos entre esses ossos organizados segundo princípios de engenharia ótimos - força máxima com material mínimo 2
Planos Pélvicos Críticos
O plano médio (mid-pelvis) é o nível mais crítico para avaliar desproporção cefalopélvica, pois a parada neste nível prediz fortemente parto difícil 3
Os limites do plano médio estendem-se da borda inferior da sínfise púbica anteriormente, através das espinhas isquiáticas lateralmente, até a junção das vértebras S4-S5 posteriormente 3
O estreito inferior da pelve é delimitado pela borda inferior da sínfise púbica anteriormente, tuberosidades isquiáticas lateralmente, ligamentos sacrotuberosos e cóccix posteriormente 3
Musculatura do Assoalho Pélvico
O hiato do levador é uma abertura crítica no assoalho pélvico através da qual passam uretra, vagina e reto, e que deve se distender significativamente durante o parto vaginal 1
Os músculos do assoalho pélvico são cobertos por uma camada fascial que representa uma continuação da fáscia transversal abdominal que se estende até o assoalho pélvico 2
As fibras de tecido conjuntivo ao redor das vísceras pélvicas entrelaçam-se com as do assoalho pélvico e lateralmente com o tecido conjuntivo ao redor de vasos e nervos 2
Movimentos Biomecânicos Durante o Parto
Frouxidão Ligamentar Fisiológica
Os hormônios da gravidez (principalmente relaxina, progesterona e estrogênio) causam frouxidão ligamentar que amolece e relaxa os ligamentos do assoalho pélvico, sínfise púbica e articulações sacroilíacas, permitindo que a pelve óssea rígida se expanda ligeiramente e acomode a passagem da cabeça fetal durante o parto vaginal 4
Esta frouxidão ligamentar representa uma adaptação evolutiva natural que ocorre durante a gravidez para facilitar o parto, embora possa comprometer a saúde materna a longo prazo 4
Movimentos das Articulações Pélvicas
Movimentos sutis mas demonstráveis na pelve da gestante ocorrem durante o parto vaginal em todas as articulações pélvicas e planos anatômicos do corpo (sagital, frontal e transverso) 5
O propósito desses movimentos é expandir gradualmente o espaço na pelve menor através do alargamento dos planos pélvicos individuais para que a cabeça do recém-nascido possa entrar no estreito superior, passar com segurança pelos planos estreitos da pelve e através do estreito inferior 5
Contranutação do sacro ajuda a expandir o plano do estreito superior da pelve 5
Nutação do sacro auxilia na expansão do plano da largura, altura e estreito inferior pélvicos 5
Alterações na Sínfise Púbica e Cóccix
Em posições com sacro não-flexível (onde o movimento do cóccix é restrito), ocorre uma rotação de 3,6° do cóccix e um alargamento de 6 mm da sínfise púbica 6
Em posições com sacro flexível (onde o cóccix está livre para se mover), ocorre uma rotação de 15,7° do cóccix e um alargamento da sínfise púbica de apenas 3 mm, parecendo ser mais benéfico para a pelve materna 6
Mulheres grávidas têm um cóccix e sacro/cóccix combinados significativamente mais retos do que mulheres nulíparas (9,1% e 5,6%, respectivamente) e parturientes (7,5% e 2,7%, respectivamente) 7
Após o parto, o sacro/cóccix retorna, mas não completamente, a uma configuração mais curva 7
Implicações Clínicas para Manejo do Trabalho de Parto
Avaliação de Desproporção Cefalopélvica
A avaliação cefalopelvimétrica completa é recomendada antes da administração de ocitocina, pois 40-50% dos casos de parada da fase ativa têm desproporção cefalopélvica subjacente 3
Sinais de alerta de desproporção cefalopélvica incluem parada da fase ativa, fase de desaceleração prolongada, moldagem excessiva do crânio fetal, malposição, diabetes materna, obesidade ou macrossomia fetal 3
A desproporção cefalopélvica ocorre em 25-30% dos casos de parada da fase ativa 3
Posições de Parto
Posições com sacro flexível, como ajoelhada, em pé, agachada e sentada, são mais benéficas para a estrutura óssea da pelve, pois permitem maior movimento do cóccix e menor alargamento da sínfise púbica 6
O fator principal que determina a amplitude de movimento nas articulações individuais, e portanto a expansão adequada dos planos pélvicos individuais, é a posição da mãe durante o parto 5
O engajamento de movimentos ativos da mãe juntamente com a aplicação de alongamento passivo dos tecidos moles na área lombar inferior e nas articulações do quadril são necessários para expansão máxima dos planos pélvicos individuais 5
Considerações Especiais em Displasias Esqueléticas
A anatomia pélvica na maioria das mulheres com displasia esquelética impede o parto vaginal, e o parto cesáreo é recomendado devido à desproporção cefalopélvica 3
A estrutura anormal de vértebras e ossos pélvicos pode complicar o parto em mulheres com displasia esquelética 1
Uma mulher com displasia esquelética pode ter um parto cesáreo com incisão cutânea de Pfannenstiel e incisão uterina transversa baixa 8
Métodos de Avaliação
A ressonância magnética fornece imagens de alta resolução da musculatura do assoalho pélvico, permitindo avaliação do músculo levantador do ânus e detecção de defeitos 1
A ressonância magnética dinâmica do assoalho pélvico pode demonstrar diferenças na morfologia e função da musculatura do assoalho pélvico 1
O ultrassom transperineal pode ser usado para avaliação em tempo real do assoalho pélvico durante a gravidez e trabalho de parto 1
O ultrassom pélvico fornece visualização das estruturas pélvicas com a bexiga servindo como janela acústica para imagem transabdominal 3
Uma abordagem combinada de ultrassom transabdominal e transvaginal fornece a avaliação mais abrangente das estruturas pélvicas 3
Armadilhas Comuns
Levantamento de peso pesado (10-20 kg mais de 20 vezes por semana) combinado com frouxidão ligamentar relacionada à gravidez aumenta as complicações musculoesqueléticas 4
O amolecimento da sínfise púbica e articulações sacroilíacas pode levar a dor sinfisária ou do cíngulo pélvico persistente no pós-parto 4
Lesão do músculo levantador do ânus durante o parto, facilitada pela frouxidão ligamentar, aumenta o risco de prolapso sintomático 4
A adequação do estreito inferior é crítica para prevenir trauma perineal, que ocorre em até 90% das nulíparas e 70% das multíparas 3