How should I prescribe intramuscular testosterone for a man with a stable pituitary adenoma and confirmed hypogonadotropic hypogonadism?

Prescripción de Testosterona Intramuscular para Hipogonadismo Hipogonadotrófico

Régimen de Dosificación Recomendado

Para un hombre con adenoma pituitario estable e hipogonadismo hipogonadotrófico confirmado, prescriba testosterona enantato o cipionato 200 mg intramuscular cada 2 semanas, o alternativamente 100 mg cada semana. 1, 2, 3

Opciones de Dosificación Específicas

• Régimen estándar: Testosterona enantato o cipionato 200 mg IM cada 2 semanas es el régimen más efectivo en términos de supresión de LH a niveles normales y frecuencia de administración 3
• Régimen alternativo semanal: 100 mg IM cada semana proporciona niveles más estables de testosterona con menos fluctuaciones 3
• Rango de dosis aprobado por FDA: 50-400 mg cada 2-4 semanas, aunque dosis superiores a 400 mg por mes raramente están indicadas debido a la acción prolongada de la preparación 1

Farmacocinética y Momento de Administración

• Los niveles séricos pico ocurren 2-5 días después de la inyección, con retorno a niveles basales observado típicamente 10-14 días después 4
• Para pacientes que reciben inyecciones de testosterona, los niveles deben medirse a mitad del intervalo entre inyecciones (días 5-7), con objetivo de valores en rango medio-normal (500-600 ng/dL) 4

Técnica de Inyección

• Inyectar lentamente y profundamente en el músculo glúteo, siguiendo las precauciones usuales para administración intramuscular, evitando la inyección intravascular 1
• Las inyecciones más frecuentes que cada dos semanas raramente están indicadas 1
• Advertencia: El uso de aguja o jeringa húmeda puede causar que la solución se vuelva turbia, pero esto no afecta la potencia del material 1

Monitoreo Inicial y Continuo

Evaluación Basal Requerida

• Documentar hematocrito o hemoglobina basal antes de iniciar terapia para monitorear eritrocitosis potencial durante el tratamiento 4
• Medir PSA basal en hombres mayores de 40 años, con PSA >4.0 ng/mL requiriendo evaluación urológica y biopsia prostática negativa documentada antes de iniciar terapia 4
• Realizar examen rectal digital para evaluar nódulos prostáticos palpables o induración 4

Cronograma de Seguimiento

• Primera visita (2-3 meses): Medir niveles de testosterona a mitad del intervalo entre inyecciones, evaluar respuesta clínica y considerar escalamiento de dosis si los síntomas persisten con niveles subóptimos 4
• Monitoreo subsecuente: Cada 3-6 meses durante el primer año, luego anualmente una vez que se confirmen niveles estables 4
• Hematocrito: Monitorear en cada visita—suspender tratamiento si >54% y considerar flebotomía 4
• PSA: Monitorear en hombres mayores de 40 años—referir para evaluación urológica si PSA aumenta >1.0 ng/mL en los primeros 6 meses o >0.4 ng/mL por año posteriormente 4

Consideraciones Especiales para Adenoma Pituitario

• En pacientes con adenoma pituitario estable e hipogonadismo hipogonadotrófico secundario, la testosterona exógena es apropiada ya que el eje hipotálamo-pituitario-gonadal está comprometido 4
• Contraindicación absoluta: Si el paciente desea preservar fertilidad, la testosterona está absolutamente contraindicada y debe usarse terapia con gonadotropinas (hCG más FSH) en su lugar 4, 5

Riesgos y Efectos Adversos

Eritrocitosis (Riesgo Principal)

• La testosterona inyectable tiene el mayor riesgo de eritrocitosis, con aproximadamente 44% de usuarios desarrollando hematocrito >52% durante el tratamiento 4
• El aumento más pronunciado en hemoglobina y hematocrito ocurre dentro de los primeros 3 meses de terapia 4
• La viscosidad sanguínea elevada puede exacerbar enfermedad vascular coronaria, cerebrovascular o periférica, particularmente en adultos mayores 4

Manejo Basado en Nivel de Hematocrito

• Hematocrito 50-52%: Continuar terapia actual con monitoreo más cercano, considerar reducción de dosis si hay tendencia ascendente 4
• Hematocrito 52-54%: Reducir dosis de testosterona 25-50%, considerar cambio de formulación inyectable a transdérmica 4
• Hematocrito >54%: Suspender terapia con testosterona inmediatamente, considerar flebotomía terapéutica en pacientes de alto riesgo 4

Resultados Esperados del Tratamiento

• Función sexual: Mejoras pequeñas pero significativas en función sexual y libido (diferencia de medias estandarizada 0.35) 6, 4
• Calidad de vida: Mejoras modestas, principalmente en dominios de función sexual 6
• Beneficios limitados o nulos: Poco o ningún efecto en funcionamiento físico, energía, vitalidad, síntomas depresivos o cognición 6, 4

Reevaluación de Síntomas

• Reevaluar síntomas a los 12 meses y descontinuar testosterona si no hay mejoría en función sexual, para prevenir exposición innecesaria a largo plazo a riesgos potenciales sin beneficio 4

Contraindicaciones Absolutas

• Deseo activo de preservar fertilidad (causa azoospermia) 4, 5
• Cáncer de mama masculino activo o tratado 4, 5, 7
• Hematocrito >54% 4
• Apnea obstructiva del sueño severa no tratada 4

Errores Comunes a Evitar

• No medir niveles en el pico (días 2-5): Esto mostrará niveles suprafisiológicos que no reflejan la exposición promedio y puede llevar a reducción inapropiada de dosis 4
• No medir niveles en el nadir (días 13-14): La testosterona puede haber retornado a niveles basales o por debajo, potencialmente llevando a escalamiento innecesario de dosis 4
• No confirmar que el paciente no desea fertilidad: Nunca iniciar testosterona sin confirmar que el paciente no desea fertilidad, ya que causa supresión prolongada y potencialmente irreversible de la espermatogénesis 4