What is the recommended urgent management for a patient presenting with an acute upper (HDA – upper gastrointestinal hemorrhage) or lower (HDB – lower gastrointestinal hemorrhage) bleed?

Manejo Urgente de Hemorragia Digestiva Alta (HDA) e Baixa (HDB)

Para pacientes com hemorragia digestiva aguda, a prioridade absoluta é a avaliação hemodinâmica imediata usando o índice de choque (frequência cardíaca/pressão arterial sistólica), seguida de ressuscitação agressiva com cristaloides, transfusão restritiva de hemácias, e localização rápida da fonte de sangramento através de angiotomografia computadorizada (angio-TC) em pacientes instáveis ou endoscopia em pacientes estáveis. 1

Avaliação Inicial e Ressuscitação

Determinação do Estado Hemodinâmico

• Calcule o índice de choque (frequência cardíaca ÷ pressão arterial sistólica) imediatamente na apresentação 1, 2
• Índice de choque >1 define instabilidade hemodinâmica e exige intervenção urgente ao invés de endoscopia de rotina 1, 3
• Verifique hipotensão ortostática, que indica perda sanguínea significativa e necessidade de admissão em UTI 2
• Realize toque retal para confirmar sangue nas fezes e excluir patologia anorretal 2, 3

Acesso Vascular e Reposição Volêmica

• Obtenha pelo menos dois acessos venosos de grosso calibre para permitir expansão volêmica rápida 1
• Inicie ressuscitação com cristaloides (Ringer lactato ou solução salina) para restaurar e manter estabilidade hemodinâmica 1
• Os cristaloides são adjuvantes para perfusão, mas não corrigem coagulopatia subjacente 2

Estratégia de Transfusão

Para pacientes sem doença cardiovascular:

• Use limiar restritivo de transfusão com hemoglobina gatilho de 70 g/L 1, 2, 3
• Mantenha hemoglobina alvo entre 70-90 g/L 1, 2

Para pacientes com doença cardiovascular:

• Use limiar mais alto com hemoglobina gatilho de 80 g/L 1, 2, 3
• Mantenha hemoglobina alvo ≥100 g/L 1, 3

Correção de Coagulopatia

• Corrija coagulopatia imediatamente se presente 2
• Transfunda plasma fresco congelado para INR >1.5 2
• Transfunda plaquetas para contagem <50.000/µL 2

Abordagem Diagnóstica Baseada em Estabilidade Hemodinâmica

Pacientes Hemodinamicamente INSTÁVEIS (Índice de Choque >1)

A angio-TC é o primeiro teste diagnóstico, NÃO a endoscopia:

• Realize angio-TC imediatamente para localizar o sangramento antes de qualquer intervenção terapêutica 1, 2, 3
• A angio-TC fornece o meio mais rápido e menos invasivo para localizar sangramento, com taxa de positividade de 94% em pacientes instáveis 1, 2
• A angio-TC tem sensibilidade de 79-95% para detectar sangramento ativo em taxas tão baixas quanto 0,3 mL/min 1

Após angio-TC positiva:

• Proceda à angiografia com cateter e embolização dentro de 60 minutos em centros com radiologia intervencionista 24/7 1, 2, 3
• A embolização transcateter proporciona tempo para estabilizar o paciente e preparar o intestino, ambos contribuindo para melhores resultados cirúrgicos se a cirurgia se tornar necessária 2

Considerações importantes:

• Sempre considere fonte de HDA em pacientes com instabilidade hemodinâmica, mesmo com hematoquezia (sangue vermelho vivo retal), pois 10-15% dos casos de hematoquezia grave têm origem no trato digestivo superior 1, 2, 3
• A colonoscopia é explicitamente contraindicada quando o índice de choque >1 ou o paciente permanece instável após ressuscitação 1, 2

Pacientes Hemodinamicamente ESTÁVEIS

Para HDA (hemorragia digestiva alta):

• Realize endoscopia digestiva alta dentro de 24 horas após a apresentação 1, 4
• A endoscopia urgente (<12 horas) não melhora os desfechos em comparação com endoscopia precoce (≤24 horas) 4
• Use o Glasgow-Blatchford Score (GBS) para estratificação de risco pré-endoscopia 4, 5
• Pacientes com GBS ≤1 têm risco muito baixo e podem ser manejados ambulatorialmente com endoscopia ambulatorial 4, 5

Para HDB (hemorragia digestiva baixa):

• Calcule o Oakland Score (inclui idade, sexo, admissão prévia por HDB, achados do toque retal, frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e hemoglobina) 1, 2
• Oakland Score ≤8 pontos: Alta segura para colonoscopia ambulatorial urgente dentro de 2 semanas 1, 2
• Oakland Score >8 pontos: Admissão hospitalar para colonoscopia na próxima lista disponível 1, 2
• Realize colonoscopia dentro de 24 horas após preparo intestinal adequado (4-6 litros de polietilenoglicol durante 3-4 horas) 1, 2

Manejo de Anticoagulação e Antiplaquetários

Pacientes em Uso de Varfarina

Para hemorragia instável:

• Interrompa a varfarina imediatamente na apresentação 1, 2, 3
• Reverta com concentrado de complexo protrombínico (CCP) de 4 fatores E vitamina K (<5 mg) 1, 2, 3
• NÃO use plasma fresco congelado como agente de reversão inicial - é mais lento, requer compatibilidade ABO e aumenta risco de sobrecarga volêmica 2
• Evite vitamina K em altas doses (>5 mg) na fase aguda - atrasa a re-anticoagulação e pode aumentar risco de hipercoagulabilidade 2

Reinício da anticoagulação:

• Para pacientes com baixo risco trombótico: Reinicie varfarina 7 dias após hemostasia 1, 2, 3
• Para pacientes com alto risco trombótico (ex: válvula mitral mecânica): Considere reinício mais precoce no dia 3 após hemostasia estável 2
• Use heparina não fracionada como ponte em pacientes de alto risco devido à meia-vida curta (1-2 horas) 2

Pacientes em Uso de Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs)

• Interrompa o DOAC imediatamente na apresentação 3
• Para hemorragia com risco de vida: Administre agentes de reversão específicos (idarucizumabe para dabigatrana, andexanet para inibidores do fator Xa) 3
• Reinicie o DOAC no máximo 7 dias após hemostasia 3

Pacientes em Uso de Aspirina (AAS)

• Para profilaxia primária: Descontinue permanentemente 1, 3
• Para prevenção secundária cardiovascular: NÃO interrompa rotineiramente 1, 3, 4
• Se interrompido, reinicie assim que a hemostasia for alcançada, preferencialmente dentro de 3-5 dias 1, 3, 4

Pacientes em Dupla Antiagregação Plaquetária

• Se o antagonista do receptor P2Y12 for interrompido, reinstitua dentro de 5 dias para prevenir complicações trombóticas 3

Terapia Farmacológica Específica

Para HDA (Hemorragia Digestiva Alta)

Inibidores da Bomba de Prótons (IBP):

• Administre IBP em dose alta como bolus intravenoso seguido de infusão contínua (ex: 80 mg então 8 mg/hora) por 72 horas pós-endoscopia 4, 5
• Terapias alternativas incluem IBP em bolus intravenoso (duas vezes ao dia) ou formulação oral (duas vezes ao dia) 4
• Após 72 horas, continue IBP oral duas vezes ao dia pelas primeiras 2 semanas 5

Eritromicina:

• Considere infusão de eritromicina antes da endoscopia para melhorar visualização 5, 6

Para sangramento varicoso suspeito:

• Administre antibióticos profiláticos 6
• Administre análogos da vasopressina 6

Para HDB (Hemorragia Digestiva Baixa)

• Não há terapia farmacológica específica pré-endoscópica recomendada para HDB não varicosa 1, 2

Terapia Endoscópica

Para Úlceras Pépticas com Estigmas de Alto Risco

• Para úlceras com sangramento ativo (Forrest Ia, Ib): Use terapia combinada com injeção de epinefrina MAIS uma segunda modalidade hemostática (térmica de contato ou terapia mecânica) 4, 5
• Para úlceras com vaso visível não sangrante (Forrest IIa): Use terapia térmica de contato ou não contato, terapia mecânica, ou injeção de agente esclerosante, cada um como monoterapia ou em combinação com injeção de epinefrina 4
• Para sangramento persistente refratário: Considere spray/pó hemostático tópico ou clipe montado em cap 4

Para Ressangramento

• Para evidência clínica de ressangramento de úlcera péptica: Considere uso de clipe montado em cap 4
• Se segunda tentativa de hemostasia endoscópica falhar: Considere embolização angiográfica transcateter 4, 5
• Cirurgia está indicada quando embolização não está disponível localmente ou após embolização falhada 4

Indicações Cirúrgicas

A cirurgia deve ser reservada apenas para:

• Pacientes que permanecem hemodinamicamente instáveis após ressuscitação agressiva 2
• Pacientes que requerem mais de 6 unidades de concentrado de hemácias 2
• Pacientes com sangramento grave recorrente 2
• Após falha de intervenção angiográfica 2

Armadilhas a evitar:

• Ressecção segmentar cega e colectomia subtotal de emergência estão associadas a taxas substanciais de ressangramento (até 33%) e mortalidade (33-57%) 2
• A mortalidade operatória geral para cirurgia de emergência para HDB é de 10%, com mortalidade para colectomia abdominal total variando de 27-33% 2
• Mesmo em pacientes hemodinamicamente instáveis, a localização usando angio-TC ou angiografia deve ser tentada antes da cirurgia para permitir tratamento direcionado ao invés de ressecção cega 2

Critérios de Admissão em UTI

Admita em UTI se:

• Hipotensão ortostática presente 2
• Queda de hematócrito ≥6% 2
• Necessidade de transfusão >2 unidades de concentrado de hemácias 2
• Sangramento ativo contínuo 2
• Instabilidade hemodinâmica persistente apesar de ressuscitação agressiva 2

Contexto de Mortalidade e Fatores de Risco

• A mortalidade em sangramento GI está geralmente relacionada à comorbidade ao invés de exsanguinação 1, 2, 3
• Mortalidade intra-hospitalar geral de 3,4%, mas aumenta para 18% para HDB de início intra-hospitalar e 20% para pacientes que requerem ≥4 unidades de hemácias 1, 2, 3
• Preditores clínicos de desfecho ruim para HDA incluem: idade >65 anos, choque, doença comórbida, hemoglobina baixa, melena, sangue vermelho vivo em vômito/aspirado nasogástrico ou ao exame retal 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Nunca adie a administração de CCP enquanto aguarda imagem ou endoscopia - a reversão imediata é essencial para sobrevivência em pacientes anticoagulados com sangramento instável 2
• Não presuma que sangue vermelho vivo retal é sempre fonte de HDB - até 11% podem ser de sangramento do trato digestivo superior 1
• Não realize colonoscopia sem preparo intestinal adequado - preparo ruim leva a lesões perdidas e necessidade de procedimentos repetidos 1
• Não atrase a endoscopia além de 24 horas em pacientes de alto risco 1
• Não subestime o risco de mortalidade, que está relacionado à comorbidade 1, 3