What is the recommended immediate neonatal resuscitation algorithm for a newborn who is not breathing or has a heart rate below 100 bpm?

Reanimação Neonatal: Algoritmo Recomendado

Para um recém-nascido que não está respirando ou tem frequência cardíaca abaixo de 100 bpm, inicie imediatamente ventilação com pressão positiva (VPP) dentro de 60 segundos após o nascimento, utilizando ar ambiente (21% de oxigênio) para recém-nascidos a termo, e avalie a resposta pela frequência cardíaca após 30 segundos de ventilação efetiva. 1, 2, 3

Avaliação Inicial Rápida

Ao nascimento, avalie rapidamente três características críticas: 1, 2, 3

• Gestação a termo?
• Bom tônus muscular?
• Respirando ou chorando?

Se a resposta for "não" para qualquer uma dessas perguntas, mova o recém-nascido para uma fonte de calor radiante e inicie as etapas de estabilização. 1, 3

Etapas Iniciais de Estabilização (Primeiros 60 Segundos - "O Minuto de Ouro")

Execute estas etapas sequencialmente dentro de aproximadamente 60 segundos: 1, 3

• Fornecer calor: Coloque sob fonte de calor radiante; para prematuros <32 semanas, envolva em plástico até o pescoço 3
• Posicionar: Cabeça em posição de "cheirar" (sniffing position) para abrir via aérea 2, 3
• Aspirar: Apenas se secreções copiosas obstruindo via aérea - evite aspiração nasofaríngea de rotina pois causa bradicardia 3
• Secar: Seque completamente e remova campos úmidos 1, 3
• Estimular: Estimule a respiração através da secagem e estimulação tátil suave 1, 2, 3

Armadilha crítica: Não aspire rotineiramente a traqueia em recém-nascidos não vigorosos com líquido amniótico meconial - complete as etapas iniciais e inicie VPP se necessário. 2

Avaliação Simultânea de Duas Características Vitais

Após as etapas iniciais, avalie simultaneamente: 1

• Respirações: Apneia, gasping ou respiração trabalhosa/não trabalhosa
• Frequência cardíaca: Maior ou menor que 100 bpm

A frequência cardíaca deve ser avaliada por ausculta do pulso precordial; considere usar ECG de 3 derivações para medição rápida e precisa. 1, 2

Ventilação com Pressão Positiva (VPP) - A Intervenção Mais Crítica

Inicie VPP imediatamente se: 1, 2, 3

• Apneia ou gasping
• Frequência cardíaca <100 bpm
• Após 60 segundos do nascimento se não houver melhora com etapas iniciais

Parâmetros Técnicos da VPP:

Concentração de oxigênio inicial: 1, 2, 3

• Recém-nascidos a termo (≥35 semanas): Iniciar com ar ambiente (21% de oxigênio) - evidências demonstram redução de mortalidade comparado a 100% de oxigênio
• Prematuros (<35 semanas): Iniciar com 21-30% de oxigênio

Parâmetros ventilatórios: 2, 3

• Frequência: 40-60 respirações por minuto
• Pressão inicial: 20 cm H₂O (pode necessitar 30-40 cm H₂O em alguns recém-nascidos a termo se não houver resposta)
• PEEP: Aplicar 5 cm H₂O
• Dispositivo: Máscara facial com balão autoinflável, balão inflável por fluxo ou ressuscitador em T

O indicador mais sensível de ventilação efetiva é o aumento da frequência cardíaca, não a elevação do tórax. 1, 2

Oximetria de Pulso e Titulação de Oxigênio:

Coloque o sensor de oximetria na mão ou punho direito (local pré-ductal) antes de conectar ao monitor para aquisição mais rápida do sinal. 2

Saturações-alvo de oxigênio (SpO₂) pré-ductal para recém-nascidos a termo saudáveis: 1, 2, 3

• 1 minuto: 60-65%
• 2 minutos: 65-70%
• 3 minutos: 70-75%
• 4 minutos: 75-80%
• 5 minutos: 80-85%
• 10 minutos: 85-95%

Titule a concentração de oxigênio baseado nessas metas - evite tanto hipoxemia quanto hiperoxemia. 2, 3

Armadilha crítica: Não inicie com 100% de oxigênio - isso está associado a aumento de mortalidade e não confere vantagem. 1, 2, 4

Reavaliação Após 30 Segundos de VPP Efetiva

Após 30 segundos de ventilação adequada com elevação visível do tórax, reavalie a frequência cardíaca: 1, 2, 3

Se FC >100 bpm:

• Continue VPP até FC >100 bpm e respirações espontâneas 2
• Reduza gradualmente o suporte conforme melhora

Se FC 60-100 bpm:

• Continue VPP efetiva
• Verifique técnica ventilatória (algoritmo MR SOPA se necessário)
• Considere aumentar oxigênio baseado em oximetria

Se FC <60 bpm após 30 segundos de VPP adequada:

Inicie compressões torácicas 1, 2, 3

Compressões Torácicas

Indicação: FC <60 bpm após 30 segundos de ventilação efetiva com oxigênio a 100%. 1, 2, 3

Armadilha crítica: A vasta maioria dos recém-nascidos bradicárdicos responde apenas à ventilação efetiva - não inicie compressões até completar 30 segundos de ventilação adequada. 2, 3

Técnica das Compressões:

• Método: Técnica dos dois polegares com mãos circundando o tórax (preferencial) 2, 3
• Local: Terço inferior do esterno 3
• Profundidade: Um terço do diâmetro anteroposterior do tórax 3
• Relação: 3:1 compressão-ventilação (90 compressões:30 ventilações = 120 eventos por minuto) 2, 3
• Oxigênio: Aumentar para 100% quando iniciar compressões 2, 3

Medicações

Epinefrina: Administre se FC permanece <60 bpm após ventilação adequada com 100% de oxigênio e compressões torácicas. 1, 3

Doses de Epinefrina:

• Via IV (preferencial): 0,01-0,03 mg/kg (0,1-0,3 mL/kg da solução 1:10.000) 1, 3, 5
• Via endotraqueal (se IV não disponível): 0,05-0,1 mg/kg - menos efetiva, requer doses maiores 3, 5
• Repetir: A cada 3-5 minutos se necessário 1

Acesso vascular: Via umbilical é preferencial; acesso intraósseo pode servir como alternativa se acesso venoso direto não estiver prontamente disponível. 5

Considerações Especiais

Clampeamento do Cordão:

• Recém-nascidos respirando/chorando: Retardar clampeamento por pelo menos 60 segundos 1, 3
• Recém-nascidos não respirando/sem choro: Clampear imediatamente para iniciar reanimação prontamente 1, 3

Controle de Temperatura:

• Meta: Manter temperatura entre 36,5-37,5°C durante toda a reanimação 2, 3
• Evitar hipotermia: Aumenta mortalidade e morbidade 3
• Evitar hipertermia: Temperatura >38°C associada a desfechos adversos 2, 3

Líquido Amniótico Meconial:

Não realize aspiração endotraqueal de rotina mesmo em recém-nascidos não vigorosos - complete as etapas iniciais e inicie VPP se FC <100 bpm ou respiração inadequada. 2

Algoritmo de Decisão Resumido

1. Nascimento → Avaliação rápida (termo? tônus? respirando?)
2. Se NÃO → Etapas iniciais (60 segundos)
3. Avaliar: Respiração + FC
4. Se apneia/gasping OU FC <100 → VPP imediata (ar ambiente para termo)
5. Após 30 segundos de VPP efetiva → Reavaliar FC
6. Se FC <60 → Compressões torácicas (3:1) + O₂ 100%
7. Se FC <60 persiste → Epinefrina IV 0,01-0,03 mg/kg

A ventilação efetiva é a pedra angular da reanimação neonatal - a bradicardia resulta de inflação pulmonar inadequada ou hipoxemia profunda, não de patologia cardíaca primária. 2, 3