What is the best management for a non‑communicative patient with an upper gastrointestinal bleed, former smoker, oxygen saturation 85%, abdominal pain, and hoarse voice?

Conduta para Paciente com HDA, Ex-Tabagista, SatO₂ 85%, Dor Abdominal, Não Comunicativo, Voz Falha

Este paciente apresenta sinais de instabilidade respiratória crítica (SatO₂ 85%) e necessita proteção imediata das vias aéreas através de intubação orotraqueal antes de qualquer procedimento endoscópico, seguida de ressuscitação volêmica agressiva e endoscopia dentro de 12 horas após estabilização inicial. 1, 2

Prioridade Absoluta: Proteção das Vias Aéreas e Oxigenação

• A saturação de oxigênio de 85% indica hipoxemia grave que requer intervenção imediata. 1, 2
• A voz falha sugere possível aspiração ou comprometimento das vias aéreas superiores, aumentando o risco de aspiração maciça durante sangramento ativo. 1
• Pacientes não comunicativos com sangramento de alto volume devem ser intubados antes da endoscopia para proteger as vias aéreas. 1, 2
• A combinação de hipoxemia, alteração do estado mental e sangramento gastrointestinal ativo representa indicação absoluta para intubação protetora. 1, 2

Ressuscitação Inicial Simultânea

• Estabelecer dois acessos venosos calibrosos nas fossas antecubitais imediatamente. 1, 2
• Iniciar ressuscitação agressiva com 1-2 litros de solução cristaloide (soro fisiológico ou Ringer lactato) para restaurar a estabilidade hemodinâmica. 1, 2
• Transfundir concentrado de hemácias quando hemoglobina <80 g/L em pacientes sem doença cardiovascular; usar limiar mais alto se houver comorbidades cardiovasculares. 3, 1, 2, 4
• Monitorar continuamente: inserir cateter urinário para débito urinário horário (meta >30 mL/hora) e monitorização automatizada da pressão arterial. 1, 2

Estratificação de Risco - Este é um Paciente de Alto Risco

• Paciente não comunicativo indica alteração do estado mental, um preditor independente de mortalidade. 3, 1
• Saturação de oxigênio 85% indica comprometimento respiratório grave associado a maior mortalidade. 1, 2
• Dor abdominal em contexto de HDA pode indicar perfuração ou sangramento maciço. 3
• Estes fatores combinados classificam o paciente como alto risco, necessitando admissão em unidade de terapia intensiva por pelo menos 24 horas. 3, 1

Manejo Farmacológico Imediato

• Administrar pantoprazol 80 mg IV em bolus imediatamente, seguido de infusão contínua de 8 mg/hora. 3, 1, 2, 4
• Iniciar IBP em dose alta mesmo antes da endoscopia pode melhorar os estigmas endoscópicos e reduzir necessidade de intervenção. 3, 1, 4
• Não utilizar agentes procinéticos de rotina antes da endoscopia, pois não melhoram os desfechos. 3, 1

Timing da Endoscopia

• Realizar endoscopia dentro de 12 horas após estabilização hemodinâmica inicial para pacientes de alto risco com instabilidade persistente. 3, 1, 2
• A endoscopia precoce (dentro de 12 horas) é especialmente indicada para pacientes com instabilidade hemodinâmica, alteração do estado mental ou sangramento ativo. 3, 1
• Nunca realizar endoscopia antes de garantir proteção adequada das vias aéreas neste paciente. 1, 2

Terapia Endoscópica Antecipada

• Para estigmas de alto risco (sangramento ativo, vaso visível), utilizar terapia combinada: injeção de epinefrina MAIS termocoagulação ou clipes. 3, 1, 2, 4
• NUNCA utilizar injeção de epinefrina isoladamente - sempre combinar com modalidade térmica ou mecânica. 3, 1, 2, 4
• Para coágulos aderidos, realizar irrigação direcionada para tentar deslocamento com tratamento apropriado da lesão subjacente. 3, 1

Manejo Pós-Endoscópico

• Após terapia endoscópica bem-sucedida para estigmas de alto risco, continuar pantoprazol 8 mg/hora por exatamente 72 horas totais. 3, 1, 2, 4
• Após 72 horas, transicionar para IBP oral duas vezes ao dia por 14 dias, depois uma vez ao dia por duração dependente da causa subjacente. 3, 1, 2, 4
• Manter paciente em ambiente monitorizado por pelo menos 72 horas após hemostasia endoscópica. 3, 1

Investigação de Helicobacter pylori

• Testar todos os pacientes com sangramento de úlcera péptica para H. pylori e fornecer terapia de erradicação se positivo. 3, 1, 2, 4
• Testes durante sangramento agudo podem ter taxas aumentadas de falso-negativos; teste confirmatório fora do contexto agudo pode ser necessário. 3, 1, 4

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não atrasar a intubação em pacientes com hipoxemia grave e alteração do estado mental - a proteção das vias aéreas é prioritária. 1, 2
• Não realizar endoscopia antes de estabilização hemodinâmica adequada e proteção das vias aéreas. 3, 1
• Não subestimar a gravidade em pacientes não comunicativos - alteração do estado mental é preditor independente de mortalidade. 3, 1
• Não utilizar apenas injeção de epinefrina para hemostasia endoscópica - eficácia subótima quando usada isoladamente. 3, 1, 2, 4

Considerações Especiais para Voz Falha

• Voz falha pode indicar aspiração prévia, laringite por refluxo, ou compressão de estruturas por hematoma/massa. 1
• Aumenta significativamente o risco de aspiração durante sangramento ativo, reforçando necessidade de intubação protetora. 1, 2
• Após estabilização, considerar avaliação otorrinolaringológica se voz falha persistir. 1