What are the common exanthematous diseases in children and adolescents, and how should they be evaluated and managed?

Doenças Exantemáticas em Crianças e Adolescentes

Definição e Etiologia

As doenças exantemáticas são erupções cutâneas que frequentemente se manifestam durante doenças febris na infância, causadas principalmente por agentes virais, e menos comumente por toxinas bacterianas, medicamentos ou outras condições 1, 2. Os agentes virais mais comumente implicados incluem parvovírus B19 (eritema infeccioso), herpesvírus humano 6 (roséola infantil), vírus Epstein-Barr, citomegalovírus, e o vírus do sarampo, enquanto Mycoplasma pneumoniae representa uma causa bacteriana importante 1, 3.

Avaliação Clínica Sistemática

História Clínica Essencial

Para o diagnóstico diferencial adequado, é fundamental obter 2, 3:

• Cronologia precisa: momento de início dos sintomas, sequência de aparecimento da febre e exantema
• Características do exantema: morfologia (macular, papular, vesicular, petequial), localização inicial, padrão de distribuição, progressão
• Exposições recentes: viagens, contato com animais, ambientes florestais, contato com pessoas doentes
• Uso de medicamentos: antibióticos beta-lactâmicos e anti-inflamatórios não esteroides são os mais frequentemente implicados em reações medicamentosas 3
• Doenças subjacentes: imunodeficiências, condições crônicas que aumentam risco de complicações

Exame Físico Direcionado

Avaliar especificamente 2, 4:

• Padrão de distribuição: centrífugo versus centrípeto, seguindo linhas de clivagem da pele
• Presença de lesão "arauto": placa maior que precede erupção generalizada (sugere pitiríase rósea) 5
• Envolvimento de mucosas: enantema, conjuntivite
• Sinais de gravidade: petéquias, púrpura, descamação, bolhas, hipóxia, dispneia

Diferenciação Crítica: Exantema Viral versus Reação Medicamentosa

A distinção entre exantema viral e reação medicamentosa durante a fase aguda é impossível na grande maioria dos casos, pois o exantema viral frequentemente aparece enquanto a criança está recebendo medicação para infecção viral, sendo erroneamente percebido como alergia medicamentosa em 10% dos casos 3.

Abordagem Diagnóstica Prática

1. Considerar exantema viral como mais provável quando 3, 4:

   • Sintomas prodrômicos típicos (febre, mal-estar, sintomas respiratórios superiores)
   • Padrão de exantema característico de infecção viral conhecida
   • Cronologia compatível com curso viral (3-7 dias após início dos sintomas)
   • Ausência de sinais de gravidade (sem angioedema, sem comprometimento respiratório)

2. Considerar reação medicamentosa quando 3:

   • Início súbito após introdução de novo medicamento (tipicamente 7-14 dias)
   • Presença de eosinofilia, elevação de transaminases
   • Sintomas sistêmicos graves (febre alta persistente, linfadenopatia generalizada)
   • Morfologia sugestiva (urticária, eritema multiforme)

Investigações Complementares

Testes sorológicos e PCR podem ser úteis, mas uma infecção aguda concomitante não exclui hipersensibilidade medicamentosa 3. Portanto:

• Solicitar sorologias virais (EBV, HHV-6, CMV, parvovírus B19) e PCR quando disponível 3, 4
• Hemograma completo: eosinofilia sugere reação medicamentosa, linfocitose atípica sugere infecção viral 3
• Provas de função hepática: elevação significativa sugere reação medicamentosa sistêmica 3
• Histologia cutânea: raramente diferencia as duas condições 3

Manejo Baseado em Evidências

Exantemas Virais Típicos

A vasta maioria dos exantemas virais é autolimitada, requerendo apenas tranquilização e tratamento sintomático 5:

• Duração esperada: 6-8 semanas para pitiríase rósea, 3-7 dias para maioria dos exantemas virais 5
• Tratamento sintomático: anti-histamínicos para prurido, hidratação adequada
• Isolamento apropriado: afastamento escolar conforme recomendações locais para prevenir transmissão 4

Quando Considerar Intervenção Ativa

Para casos graves, recorrentes ou em gestantes, considerar tratamento específico 5:

• Aciclovir oral: evidência suporta uso para encurtar duração da doença em pitiríase rósea grave 5
• Eritromicina: opção para casos selecionados 5
• Fototerapia ultravioleta: para casos refratários 5

Manejo de Suspeita de Reação Medicamentosa

Suspender imediatamente o medicamento suspeito se houver sinais de gravidade 3:

• Angioedema, dificuldade respiratória, hipotensão
• Lesões bolhosas, descamação extensa
• Envolvimento de mucosas significativo
• Febre persistente com deterioração clínica

Para reações leves sem sinais de alarme, observação cuidadosa é apropriada, pois pode ser exantema viral concomitante 3.

Armadilhas Comuns e Como Evitá-las

1. Não rotular prematuramente como "alergia à penicilina": 90% dos exantemas durante uso de antibióticos são virais 3. Evitar teste de provocação medicamentosa desnecessário na fase aguda.

2. Não confiar exclusivamente em testes cutâneos ou in vitro: sensibilidade e especificidade baixas, relevância questionável 3.

3. Não ignorar contexto epidemiológico: ressurgimento do sarampo requer vigilância aumentada e notificação obrigatória 1.

4. Reconhecer que ausência de placa arauto não exclui pitiríase rósea: variantes clínicas podem apresentar desafio diagnóstico 5.

5. Considerar risco em populações especiais: gestantes, imunocomprometidos requerem avaliação mais agressiva e seguimento próximo 4.