Bronquiolitis: Características Clínicas y Manejo
Diagnóstico Clínico
La bronquiolitis se diagnostica exclusivamente mediante historia clínica y examen físico, sin necesidad de estudios de laboratorio, radiografías de tórax o pruebas virales de rutina 1, 2.
Características Clínicas Diagnósticas
- Edad: Típicamente afecta a lactantes entre 1-24 meses 1, 2
- Presentación inicial: Pródromo de síntomas de vías respiratorias superiores (rinorrea, congestión) seguido de progresión a síntomas de vías respiratorias inferiores 1, 2
- Hallazgos físicos: Taquipnea, sibilancias espiratorias, estertores crepitantes, aumento del trabajo respiratorio (aleteo nasal, retracciones intercostales/subcostales, quejido) 1, 2, 3
- Fisiopatología: Inflamación aguda, edema y necrosis de células epiteliales de vías aéreas pequeñas, con aumento de producción de moco y broncoespasmo 1, 2
- Etiología: El virus sincitial respiratorio (VSR) es el agente causal más común (60-80% de casos) 2, 4
Evaluación de Factores de Riesgo para Enfermedad Grave
La Academia Americana de Pediatría recomienda evaluar los siguientes factores de riesgo al tomar decisiones sobre manejo 1:
- Edad menor de 12 semanas: Mayor riesgo de apnea y enfermedad grave 1, 3
- Historia de prematuridad: Especialmente <32 semanas de gestación 1, 3
- Enfermedad cardiopulmonar subyacente: Cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa o enfermedad pulmonar crónica de la prematuridad 1, 3
- Inmunodeficiencia: Aumenta significativamente el riesgo 1, 3
Manejo: Cuidados de Soporte Exclusivamente
El pilar fundamental del tratamiento de la bronquiolitis es el cuidado de soporte únicamente, evitando intervenciones farmacológicas de rutina 1, 2.
Oxigenoterapia
- Administrar oxígeno suplementario SOLAMENTE si la SpO2 cae persistentemente por debajo de 90% 1, 2, 5
- Mantener SpO2 ≥90% 1, 2, 5
- Los lactantes previamente sanos con SpO2 ≥90% respirando aire ambiente obtienen poco beneficio del oxígeno suplementario 5
- Evitar oximetría de pulso continua en lactantes estables, ya que puede llevar a menor vigilancia clínica 5
Manejo de Hidratación
- Continuar alimentación oral si el lactante se alimenta bien sin compromiso respiratorio 1, 2, 5
- Transición a líquidos IV o por sonda nasogástrica cuando la frecuencia respiratoria excede 60-70 respiraciones/minuto, debido al riesgo significativamente aumentado de aspiración 1, 5
- Usar líquidos isotónicos si se requiere hidratación IV, ya que los lactantes con bronquiolitis pueden desarrollar síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) y están en riesgo de hiponatremia con líquidos hipotónicos 5
Aspiración de Secreciones
- Aspiración nasal suave según necesidad para alivio sintomático 2, 3, 5
- Evitar aspiración profunda: Se asocia con estancias hospitalarias más prolongadas en lactantes de 2-12 meses 1, 5
- Intervalos mayores de 4 horas sin aspiración nasal externa también se asociaron con mayor estancia hospitalaria 1
Posicionamiento
- Elevar ligeramente la cabecera de la cuna puede facilitar la respiración 3
Lo Que NO Se Debe Hacer
La Academia Americana de Pediatría recomienda firmemente evitar las siguientes intervenciones 1, 2, 5:
- Broncodilatadores: No deben usarse de rutina, carecen de evidencia de beneficio 1, 2, 5
- Corticosteroides: No deben usarse de rutina, los metaanálisis no muestran beneficio significativo en duración de estancia o puntajes clínicos 1, 2, 5
- Antibióticos: Solo usar con indicaciones específicas de coinfección bacteriana (otitis media aguda con abombamiento timpánico, neumonía bacteriana documentada) 1, 5
- Fisioterapia torácica: No se recomienda por falta de evidencia de beneficio 2, 5
- Radiografías de tórax de rutina: Aproximadamente 25% de lactantes hospitalizados tienen atelectasia radiográfica, frecuentemente malinterpretada como infección bacteriana 5
Consideración Importante sobre Antibióticos
- El riesgo de infección bacteriana grave (bacteremia o meningitis) en lactantes febriles con bronquiolitis es menor al 1% 1, 5
- La fiebre sola NO justifica antibióticos 5
- La otitis media aguda ocurre en aproximadamente 50-62% de lactantes con bronquiolitis, pero el diagnóstico requiere abombamiento de la membrana timpánica según las guías actuales de la AAP 1
Criterios para Hospitalización
Los siguientes criterios indican necesidad de hospitalización 3, 6:
- Dificultad respiratoria moderada a severa: Taquipnea ≥70 respiraciones/minuto, aleteo nasal, retracciones significativas 3, 5
- Saturación de oxígeno <90-92% 6
- Dificultad para alimentarse o deshidratación 3, 6
- Apnea 3, 6
- Presencia de factores de riesgo alto (edad <12 semanas, prematuridad, cardiopatía, enfermedad pulmonar crónica, inmunodeficiencia) 3, 5
Criterios de Alta Hospitalaria
- SpO2 ≥90% en aire ambiente 2
- Alimentándose bien sin compromiso respiratorio 2
- Dificultad respiratoria mínima 2
- Seguimiento confiable organizado 2
- Padres educados sobre signos de alarma 2
Prevención
Medidas Ambientales
- Evitar exposición al humo de tabaco: Aumenta significativamente la gravedad y riesgo de hospitalización 2, 5
- Limitar exposición a visitantes durante la temporada de virus respiratorios 2, 5
- Promover higiene de manos 2, 3
- Lactancia materna exclusiva: Reduce el riesgo de hospitalización en 72% 2, 5
Profilaxis con Palivizumab
La Academia Americana de Pediatría recomienda administrar palivizumab durante el primer año de vida a 1, 5:
- Lactantes con cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa 1
- Lactantes con enfermedad pulmonar crónica de la prematuridad (prematuros <32 semanas que requirieron >21% de oxígeno durante los primeros 28 días de vida) 1
- Lactantes nacidos ≤28 semanas de gestación durante su primera temporada de VSR 5
- Lactantes nacidos 29-32 semanas de gestación hasta los 6 meses de edad 5
Historia Natural y Expectativas
- La bronquiolitis es una enfermedad autolimitada con duración media de síntomas de 8-15 días 3
- 90% de los lactantes están libres de tos a los 21 días 3
- La tos que persiste más de 4 semanas debe motivar evaluación para diagnósticos alternativos según guías de tos crónica 3
Trampas Clínicas Comunes a Evitar
- No tratar basándose únicamente en lecturas de oximetría de pulso sin correlación clínica: Las desaturaciones transitorias pueden ocurrir en lactantes sanos 5
- No pasar por alto las dificultades de alimentación: El riesgo de aspiración aumenta significativamente cuando la frecuencia respiratoria excede 60-70 respiraciones/minuto 5
- No continuar alimentación oral basándose solo en la saturación de oxígeno: Un lactante puede tener SpO2 adecuada pero aún tener taquipnea >60-70 respiraciones/minuto que hace insegura la alimentación 5