Dosis Vankomisin pada Pasien Sepsis
Untuk pasien dewasa dengan sepsis, berikan dosis muatan (loading dose) vankomisin 25-30 mg/kg berdasarkan berat badan aktual, diikuti dengan dosis pemeliharaan 15-20 mg/kg setiap 8-12 jam, dengan target kadar trough 15-20 μg/mL untuk infeksi serius. 1
Dosis Muatan (Loading Dose)
- Dosis muatan 25-30 mg/kg berdasarkan berat badan aktual adalah esensial untuk mencapai konsentrasi terapeutik dengan cepat pada pasien kritis dengan sepsis atau syok septik. 1
- Dosis muatan diperlukan karena volume distribusi ekstraselular yang meningkat akibat resusitasi cairan pada pasien sepsis dan syok septik. 1
- Dosis muatan TIDAK dipengaruhi oleh fungsi ginjal - berikan dosis penuh bahkan pada pasien dengan gangguan ginjal, karena dirancang untuk mengisi volume distribusi yang tetap tidak berubah terlepas dari fungsi ginjal. 1
- Infuskan dosis muatan selama 2 jam dengan premedikasi antihistamin untuk meminimalkan risiko red man syndrome. 1
- Jangan gunakan dosis tetap 1 gram - ini menghasilkan kadar subterapeutik pada sebagian besar pasien, terutama yang memiliki berat badan >70 kg. 1
Dosis Pemeliharaan (Maintenance Dose)
- Untuk pasien dengan fungsi ginjal normal: 15-20 mg/kg (berat badan aktual) setiap 8-12 jam, tidak melebihi 2 g per dosis. 1
- Untuk pasien dengan klirens kreatinin ≥80 mL/min/1.73 m², dosis vankomisin ≥2 g setiap 8 jam kemungkinan diperlukan untuk mencapai target terapeutik yang optimal. 2
- Frekuensi dosis pemeliharaan harus disesuaikan berdasarkan fungsi ginjal. 1
Penyesuaian untuk Gangguan Fungsi Ginjal
- Perpanjang interval dosis berdasarkan klirens kreatinin sambil mempertahankan dosis berbasis berat 15-20 mg/kg. 1
- Untuk pasien dengan gangguan ginjal berat, interval dosis dapat diperpanjang menjadi 24-48 jam atau lebih lama. 1
- Monitoring kadar trough wajib dilakukan pada semua pasien dengan disfungsi ginjal. 1
Target Terapeutik dan Monitoring
- Target kadar trough: 15-20 μg/mL untuk infeksi serius termasuk sepsis, bakteremia, endokarditis, meningitis, pneumonia, dan fasciitis nekrotikans. 1
- Parameter farmakodinamik yang paling memprediksi efikasi adalah rasio AUC/MIC dengan target >400. 1
- Ambil sampel kadar trough pada kondisi steady state, sebelum dosis keempat atau kelima. 1
- Kadar trough >20 μg/mL secara signifikan meningkatkan risiko nefrotoksisitas, terutama bila dikombinasikan dengan agen nefrotoksik lain. 1
Pertimbangan Khusus untuk Pasien Kritis
- Pasien dengan sepsis memiliki volume distribusi yang meningkat akibat resusitasi cairan, sehingga memerlukan dosis yang lebih tinggi. 3
- Studi menunjukkan bahwa dosis muatan 35 mg/kg diperlukan untuk mencapai konsentrasi vankomisin 20 mg/L dengan cepat pada pasien kritis. 3
- Untuk pasien dengan klirens kreatinin 100 mL/min/1.73 m², diperlukan setidaknya 35 mg/kg per hari melalui infus kontinu untuk mempertahankan konsentrasi target. 3
Terapi Alternatif
- Jika MIC vankomisin ≥2 μg/mL (VISA/VRSA), beralih ke agen alternatif seperti daptomycin, linezolid, atau ceftaroline, karena rasio AUC/MIC target tidak dapat dicapai. 1
- Untuk pneumonia MRSA, pertimbangkan linezolid sebagai lini pertama karena penetrasi paru yang superior, dengan tingkat kegagalan klinis vankomisin 40% atau lebih tinggi. 1
Kesalahan Umum yang Harus Dihindari
- Jangan mengurangi atau menghilangkan dosis muatan berdasarkan fungsi ginjal - ini adalah kesalahan paling umum dan menyebabkan keterlambatan pencapaian kadar terapeutik. 1
- Jangan menargetkan kadar trough tinggi (15-20 mg/L) secara tidak perlu untuk infeksi non-berat, karena meningkatkan risiko nefrotoksisitas. 1
- Hindari penggunaan obat nefrotoksik bersamaan (aminoglikosida, piperacillin-tazobactam, kontras CT, amphotericin B, NSAID) karena secara signifikan meningkatkan risiko nefrotoksisitas. 1
- Jangan mengambil sampel trough terlalu dini (sebelum dosis ketiga) - steady state mungkin belum tercapai, yang menyebabkan interpretasi yang tidak akurat. 1