Diagnóstico y Manejo de Faringitis Estreptocócica en Niño de 5 Años
Este niño de 5 años presenta un cuadro clínico altamente sugestivo de faringitis por estreptococo del grupo A (GABHS) y debe realizarse una prueba rápida de antígenos estreptocócicos (RADT) de inmediato, seguida de cultivo faríngeo si la RADT es negativa, e iniciar tratamiento antibiótico con penicilina o amoxicilina por 10 días si cualquiera de las pruebas es positiva. 1
Justificación del Diagnóstico Clínico
La presentación clínica de este paciente cumple con los criterios clásicos de faringitis estreptocócica:
- Edad de alto riesgo: Los niños de 5-15 años tienen la mayor prevalencia de GABHS (20-30% de casos de faringitis aguda), haciendo este diagnóstico altamente probable 1
- Características clínicas específicas: La combinación de odinofagia intensa de inicio agudo, fiebre de 38.9°C, hiperemia faríngea, petequias en paladar blando (hallazgo altamente específico), y adenopatías submandibulares anteriores dolorosas son fuertemente sugestivas de infección estreptocócica 1, 2
- Ausencia de características virales: No se mencionan coriza, tos, conjuntivitis, ronquera o diarrea, que sugieren etiología viral 1
Estrategia Diagnóstica Obligatoria
En niños de 5-15 años, nunca se debe tratar basándose únicamente en la apariencia clínica, incluso cuando el cuadro es muy sugestivo:
- Primer paso: Realizar RADT inmediatamente, ya que tiene especificidad ≥95% 1
- Segundo paso crítico: Si la RADT es negativa, debe confirmarse con cultivo faríngeo porque la sensibilidad de RADT en niños es solo 80-90%, perdiendo 10-20% de infecciones verdaderas 1, 3
- Justificación pediátrica: Esta estrategia de dos pasos es obligatoria en niños debido al mayor riesgo de fiebre reumática aguda y la mayor prevalencia de GABHS comparado con adultos 1
Trampa Común a Evitar
Los médicos tienden a sobrestimar la probabilidad de GABHS basándose solo en la apariencia clínica; incluso con todos los criterios clínicos presentes, solo 40-60% de casos pediátricos resultan positivos para GABHS 3. Prescribir antibióticos sin confirmación microbiológica resulta en tratamiento innecesario de 40-60% de pacientes 3.
Tratamiento de Primera Línea
Si la RADT o el cultivo son positivos, iniciar inmediatamente:
Régimen Preferido
- Penicilina V: 250 mg 2-3 veces al día por 10 días (para niños <27 kg) 1, 3
- Alternativa igualmente efectiva: Amoxicilina 50 mg/kg una vez al día (máximo 1 g) por 10 días, que es más palatable 1, 3
- Opción intramuscular: Penicilina G benzatínica 600,000 U dosis única (para niños <27 kg) si hay dudas sobre adherencia 1, 3
Justificación: La penicilina sigue siendo el tratamiento de elección por su espectro estrecho, bajo costo, efectividad comprobada y porque GABHS permanece exquisitamente sensible in vitro 4, 5. La duración de 10 días es obligatoria para prevenir fiebre reumática aguda 1.
Pacientes Alérgicos a Penicilina
- Alergia no anafiláctica: Cefalosporina de primera generación por 10 días 1, 3
- Alergia anafiláctica o hipersensibilidad inmediata:
Manejo si las Pruebas son Negativas
Si tanto la RADT como el cultivo faríngeo son negativos:
- Suspender o no iniciar antibióticos - la mayoría de estos casos son virales y autolimitados 1, 3
- Tratamiento sintomático únicamente: Ibuprofeno o acetaminofén para alivio del dolor y fiebre 3
- Explicar a los padres: Los síntomas típicamente se resuelven en menos de 1 semana sin antibióticos 3
Consideración Importante sobre el Tiempo
El tratamiento puede iniciarse hasta 9 días después del inicio de los síntomas y aún prevenir fiebre reumática aguda 1, 3. Por lo tanto, es completamente aceptable esperar 24-48 horas por el resultado del cultivo antes de iniciar antibióticos si la RADT inicial fue negativa 3.
Errores Críticos a Evitar
- No tratar contactos domiciliarios asintomáticos: Hasta un tercio de los miembros del hogar pueden ser portadores asintomáticos de GABHS, y el tratamiento profiláctico no reduce la incidencia de infecciones subsecuentes 1, 3
- No realizar cultivos de seguimiento: Si el niño permanece asintomático después de completar el tratamiento, no se requieren pruebas de seguimiento, ya que un resultado positivo puede simplemente reflejar estado de portador 1, 3
- No confundir portador con infección: Los portadores tienen cultivos positivos pero no están infectados agudamente y no requieren tratamiento 1, 3
Consideraciones Especiales en Este Caso
Las petequias en paladar son un hallazgo particularmente específico de faringitis estreptocócica 1, aumentando significativamente la probabilidad pre-prueba. Sin embargo, incluso con este hallazgo altamente sugestivo, la confirmación microbiológica sigue siendo obligatoria antes de prescribir antibióticos 1, 3.
El esquema de vacunación completo descarta difteria, que de otra manera estaría en el diagnóstico diferencial de faringitis bacteriana severa 6, 7.