What are the criteria for ordering MR urography in a patient with a serum creatinine of 1.8 mg/dL?

Criterios para Uroresonancia con Creatinina de 1.8 mg/dL

La uroresonancia (URO-RM) SIN contraste es apropiada y segura en pacientes con creatinina de 1.8 mg/dL, mientras que la URO-RM CON contraste requiere evaluación cuidadosa del riesgo-beneficio y uso exclusivo de agentes de Grupo II macrocíclicos si se considera esencial para el diagnóstico.

Evaluación de la Función Renal

• Una creatinina de 1.8 mg/dL típicamente corresponde a una TFGe entre 30-45 mL/min/1.73 m² (dependiendo de edad, sexo y peso), colocando al paciente en el umbral crítico donde el riesgo de nefrotoxicidad por contraste aumenta significativamente 1.

• El Colegio Americano de Radiología identifica una TFGe de 30 mL/min/1.73 m² como el umbral con mayor evidencia de riesgo para nefropatía inducida por contraste 2.

• Debe calcularse la TFGe usando ecuaciones estandarizadas (MDRD o CKD-EPI) antes de proceder con cualquier estudio contrastado 3.

Indicaciones Clínicas para URO-RM

La URO-RM está indicada en las siguientes situaciones 1:

• Hidronefrosis de causa desconocida: Para determinar nivel y etiología de obstrucción 1
• Infecciones urinarias recurrentes complicadas: Especialmente para evaluar divertículos uretrales, fístulas vesicovaginales o enterovesicales 1
• Hematuria: Cuando la tomografía está contraindicada o no es diagnóstica 1
• Anomalías congénitas del tracto urinario: Particularmente en población pediátrica o cuando se requieren estudios repetidos 1, 4
• Anatomía postquirúrgica compleja: Donde otros métodos no son diagnósticos 1, 4
• Sospecha de obstrucción sin dilatación significativa: Donde el ultrasonido es limitado 1

Protocolo Según Función Renal

Con TFGe ≥30 mL/min/1.73 m² (Creatinina ~1.8 mg/dL):

URO-RM sin contraste 1:

• Secuencias T2 fuertemente ponderadas (URO-RM estática) para visualizar el tracto urinario como colección de fluido 5, 4
• Sensibilidad del 95% y especificidad del 100% para detectar hidronefrosis 2
• Identifica localización de obstrucción con sensibilidad del 90% y especificidad del 99% 1
• Limitación principal: Menor sensibilidad para cálculos pequeños (69% vs 100% de la TC) y menor capacidad para evaluar inflamación parenquimatosa 1, 2

URO-RM con contraste (si es esencial para el diagnóstico) 3:

• El consenso ACR-NKF establece que retener agentes de Grupo II macrocíclicos en pacientes con TFGe <30 mL/min/1.73 m² probablemente causa más daño que beneficio en la mayoría de situaciones clínicas 3
• Usar exclusivamente agentes de Grupo II macrocíclicos (gadobutrol, gadoterato de meglumina, ácido gadotérico) a la dosis mínima diagnóstica 3, 6
• Evitar completamente agentes lineales por mayor retención tisular 3
• Incluir fases corticomedular, nefrográfica y excretora 1, 4
• Administración de diurético (furosemida 5-10 mg) para mejorar distensión del tracto urinario y evitar concentraciones altas de gadolinio que causan pérdida de señal 5, 4

Con TFGe <30 mL/min/1.73 m² (Creatinina >2.0 mg/dL):

• Preferir URO-RM sin contraste como primera línea 1, 2
• El gadolinio está contraindicado por riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica, aunque este riesgo es mínimo con agentes de Grupo II 2, 3
• Considerar ultrasonido Doppler como alternativa inicial si hay técnicos experimentados disponibles 2

Técnicas Funcionales Alternativas Sin Contraste

Cuando el contraste debe evitarse completamente 3, 6:

• ARM sin contraste (time-spatial labeling inversion pulse, steady-state free precession): Sensibilidad 73-100%, especificidad 82-99% para estenosis de arteria renal >50% 1, 6
• Imágenes de difusión (DWI): Ayuda a diferenciar pionefrosis de hidronefrosis simple basándose en valores de coeficiente de difusión aparente 2
• Técnicas funcionales avanzadas (BOLD, ASL, DKI): Proporcionan información sobre perfusión, oxigenación y difusión renal, aunque aún en investigación 1, 3

Trampas Comunes a Evitar

• No retener automáticamente el contraste basándose solo en creatinina elevada: La necesidad clínica de información diagnóstica debe sopesarse contra riesgos teóricos 3
• No usar URORM con contraste para evaluación inicial de insuficiencia renal aguda: El contraste yodado o gadolinio no es apropiado para diagnóstico de falla renal 1
• No confiar únicamente en URO-RM estática para sistemas no dilatados: Tiene menor rendimiento diagnóstico en ausencia de obstrucción significativa 1, 5
• No usar URO-RM como primera línea para litiasis aguda: La TC sin contraste sigue siendo el estándar de oro con 100% de sensibilidad vs 69% de la RM 1
• En infección potencialmente mortal, no retrasar el estudio por preocupaciones de contraste: El beneficio diagnóstico supera los riesgos en situaciones verdaderamente emergentes 2

Preparación del Paciente

Para optimizar la calidad diagnóstica 4, 7:

• Hidratación intravenosa pre-examen
• Considerar cateterización urinaria en casos seleccionados
• Administración de diurético (furosemida 5-10 mg) durante el examen para URO-RM excretora 5, 4
• Tiempo de examen más prolongado que TC (considerar tolerancia del paciente) 1

Comparación con Alternativas

• TC urografía: Contraindicada con creatinina 1.8 mg/dL por riesgo de nefropatía por contraste yodado 1
• Ultrasonido: Apropiado como primera línea para hidronefrosis, pero limitado para etiología específica y anatomía compleja 1, 2
• Gammagrafía renal (MAG3/DTPA): Equivalente a URO-RM con contraste para función renal diferencial en riñones moderadamente dilatados, pero subestima función en dilatación severa 1