Traitement de l'épicondylite latérale chez un patient sous Eliquis (apixaban)
Le traitement de l'épicondylite latérale chez ce patient de 60 ans sous apixaban doit privilégier les modalités non pharmacologiques et éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en raison du risque hémorragique accru.
Contre-indications importantes liées à l'apixaban
- Les AINS sont contre-indiqués car ils augmentent significativement le risque de saignement lorsqu'ils sont combinés avec l'apixaban 1
- L'aspirine et les produits contenant de l'aspirine augmentent également le risque hémorragique et doivent être évités 1
- Cette restriction élimine les AINS topiques et oraux, qui sont pourtant des traitements de première ligne habituels pour l'épicondylite 2
Approche thérapeutique recommandée
Traitements de première intention (sans risque hémorragique)
L'observation vigilante est une option raisonnable car l'épicondylite latérale est une condition auto-limitée qui se résout spontanément en 12 à 18 mois dans la majorité des cas 3, 2
La thérapie manuelle et les exercices excentriques progressifs représentent les deux méthodes physiothérapiques les plus efficaces avec le meilleur rapport coût-bénéfice 4:
- Les exercices de résistance progressive offrent des bénéfices modestes à moyen terme 2
- La thérapie manuelle démontre des effets bénéfiques significatifs 4
L'orthèse de l'avant-bras proximal (bracelet d'épicondylite) inélastique et non articulaire peut améliorer la fonction pendant les activités quotidiennes 2
Traitements de deuxième intention
Les injections de plasma riche en plaquettes (PRP) offrent des résultats cliniques supérieurs:
- Le PRP démontre de meilleurs scores DASH et PRTEE que les corticostéroïdes et le sérum physiologique à 3 et 6 mois 5
- Avantage majeur: aucune interaction avec l'apixaban contrairement aux AINS 5
Les injections de corticostéroïdes peuvent être envisagées avec prudence:
- Elles procurent des bénéfices à court terme 2
- Aucune interaction pharmacologique directe avec l'apixaban n'est documentée 6, 7
- Surveillance recommandée pour tout saignement au site d'injection
L'échographie thérapeutique et l'iontophorèse (sans AINS) offrent des bénéfices à court terme 2
Modalités complémentaires
Les ondes de choc extracorporelles peuvent être considérées malgré des preuves mixtes:
- Sept études sur dix-neuf dans une revue systématique ont utilisé cette modalité 4
- Les résultats sont variables selon les protocoles 2
Le bandage ou Kinesio® taping peut faciliter l'atteinte des objectifs thérapeutiques comme traitement adjuvant 4
Pièges à éviter
- Ne jamais prescrire d'AINS topiques ou oraux même si le patient insiste, en raison du risque hémorragique significatif avec l'apixaban 1
- Éviter l'iontophorèse avec AINS - utiliser uniquement des protocoles sans AINS 2
- Ne pas interrompre l'apixaban pour permettre l'utilisation d'AINS, car cela augmente le risque thromboembolique 1
- Surveiller tout saignement inhabituel lors d'injections locales, bien que le risque soit faible 7
Algorithme de décision clinique
Évaluer la durée et la sévérité des symptômes: douleur et sensibilité au niveau de l'épicondyle latéral, aggravation avec supination ou dorsiflexion du poignet 7
Si symptômes < 3 mois ou légers: observation vigilante + modification des activités + orthèse d'avant-bras 3, 2
Si symptômes ≥ 3 mois ou modérés: physiothérapie avec thérapie manuelle et exercices excentriques progressifs 4, 2
Si symptômes réfractaires après 3-6 mois de traitement conservateur:
Si échec après 12-18 mois: considérer l'intervention chirurgicale pour les symptômes réfractaires 3, 2
Considérations spécifiques à ce patient
- L'âge de 60 ans correspond au pic d'incidence de l'épicondylite latérale (40 ans et plus) 2
- La fonction rénale doit être vérifiée car elle influence le dosage de l'apixaban, mais n'affecte pas directement le traitement de l'épicondylite 6
- L'apixaban ne doit pas être interrompu pour le traitement de l'épicondylite car il s'agit de procédures à faible risque hémorragique 6, 8