How should a patient with recurrent herpes zoster ophthalmicus at risk for varicella‑zoster virus encephalitis be managed?

Gestione del Paziente con Herpes Zoster Oftalmico Recidivante e Rischio di Encefalite da VZV

Un paziente con herpes zoster oftalmico recidivante presenta un rischio reale ma raro (circa 5%) di sviluppare encefalite da VZV, e richiede profilassi antivirale continua con valaciclovir o aciclovir per prevenire le recidive, insieme a monitoraggio clinico attento per segni neurologici precoci. 1, 2

Stratificazione del Rischio di Encefalite

Il rischio di complicanze del sistema nervoso centrale dopo herpes zoster oftalmico è documentato ma non comune:

• Incidenza delle complicanze neurologiche: Circa il 5% dei pazienti immunocompetenti con herpes zoster oftalmico sviluppa complicanze neurologiche oltre la nevralgia post-erpetica 2
• Manifestazioni neurologiche: Includono paralisi isolate dei nervi cranici motori (più comuni), meningite con esito favorevole, ed encefalite grave con prognosi sfavorevole 2
• Fattori di rischio aumentato: Immunosoppressione, età avanzata, malattia oculare grave (come necrosi retinica acuta), e storia di recidive multiple 3, 4

Profilassi Antivirale per Prevenire le Recidive

Per pazienti con attacchi recidivanti, la profilassi antivirale soppressiva continua è fortemente raccomandata:

• Regime profilattico standard: Aciclovir 400 mg due volte al giorno, valaciclovir 500 mg una volta al giorno, o famciclovir 250 mg due volte al giorno 1
• Durata della profilassi: Deve essere mantenuta durante tutto il periodo di terapia immunosoppressiva (se presente) e successivamente a discrezione del medico 1
• Razionale: I pazienti con attacchi ricorrenti che già assumono terapia antivirale soppressiva intermittente dovrebbero passare a profilassi continua 1

Monitoraggio Clinico per Segni di Encefalite

Il riconoscimento precoce delle complicanze neurologiche è critico per iniziare tempestivamente il trattamento antivirale appropriato:

• Sintomi neurologici da monitorare: Cefalea di nuova insorgenza, atassia cerebellare, alterazione dello stato di coscienza, febbre persistente, affaticamento marcato 4, 2
• Segni oculari che aumentano il rischio: Edema bilaterale del disco ottico, retinite, necrosi retinica acuta, vasculite retinica 4
• Frequenza del monitoraggio: Valutazione clinica entro 1 settimana dall'inizio del trattamento, con misurazione dell'acuità visiva e biomicroscopia con lampada a fessura 5, 6

Gestione dell'Encefalite da VZV se si Sviluppa

Se si sospetta encefalite da VZV, è necessaria un'azione immediata e aggressiva:

• Terapia antivirale endovenosa: Aciclovir IV 10-15 mg/kg tre volte al giorno per 2-3 settimane è il trattamento di scelta 1
• Diagnostica confermativa: PCR del liquido cerebrospinale per DNA di VZV, con possibile ripetizione a 24-48 ore se inizialmente negativo 1
• Gestione dell'immunosoppressione: Nei pazienti immunosoppressi con infezione da VZV in corso, la terapia immunosoppressiva deve essere interrotta nei casi gravi di VZV disseminato 5
• Reinizio dell'immunosoppressione: Può essere ragionevolmente ripresa dopo che il paziente ha iniziato la terapia anti-VZV e le vescicole cutanee si sono risolte 5
• Alternative terapeutiche: Foscarnet (per 2-3 settimane) in caso di resistenza al ganciclovir o intolleranza (ad esempio mielotossicità) 1

Considerazioni sui Corticosteroidi

• Nell'encefalite da VZV: I corticosteroidi non dovrebbero essere usati di routine in attesa dei risultati di uno studio randomizzato controllato con placebo 1
• Nella vasculopatia da VZV (ictus): Esiste un razionale per l'uso di corticosteroidi 1
• Nell'infezione oculare attiva: I corticosteroidi topici devono essere completamente evitati durante l'infezione virale epiteliale attiva poiché potenziano la replicazione virale 5, 6

Prevenzione Primaria con Vaccinazione

• Strategia preventiva più efficace: La vaccinazione contro l'herpes zoster con il vaccino ricombinante adiuvato (RZV/Shingrix) è più efficace del vaccino vivo attenuato 6, 3
• Raccomandazione per pazienti con storia di HZO: La vaccinazione è raccomandata anche per pazienti con malattia pregressa, sebbene i dati sull'efficacia nella prevenzione delle recidive siano limitati 3

Insidie Comuni da Evitare

• Non interrompere la profilassi prematuramente: La profilassi antivirale deve essere continua, non intermittente, nei pazienti con recidive 1
• Non sottovalutare i sintomi neurologici lievi: Cefalea e affaticamento possono precedere manifestazioni più gravi di encefalite 4, 2
• Non ritardare il trattamento IV: L'encefalite da VZV è potenzialmente letale e richiede trattamento endovenoso immediato, non orale 1, 2
• Monitorare la funzione renale: Cautela necessaria nei pazienti con clearance renale compromessa, poiché è necessario un aggiustamento della dose 7