Is it appropriate to perform diagnostic video‑assisted thoracoscopic surgery (VATS) in a patient who is in respiratory distress while receiving mechanical ventilation?

VATS Diagnóstica en Paciente con Distrés Respiratorio bajo Ventilación Mecánica

No se debe realizar VATS diagnóstica en un paciente que se encuentra en distrés respiratorio bajo ventilación mecánica, ya que la VATS está contraindicada cuando el paciente no puede tolerar ventilación unipulmonar.

Contraindicaciones Absolutas de VATS

La VATS requiere anestesia general y ventilación unipulmonar, lo cual está contraindicado en pacientes bajo ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria 1. Las guías del American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine establecen claramente que:

• La VATS está contraindicada cuando el paciente no puede tolerar ventilación unipulmonar, incluyendo específicamente pacientes bajo ventilación mecánica 1
• Se prefiere biopsia abierta cuando existe ventilación mecánica previa, neumonectomía contralateral previa, o anatomía anormal de la vía aérea que impida la colocación de tubo endotraqueal de doble lumen 1

Riesgos Específicos en Pacientes con SDRA

Para pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (ARDS) bajo ventilación mecánica, los riesgos son particularmente elevados:

• Los pacientes con ARDS requieren ventilación protectora con volúmenes tidales bajos (4-8 ml/kg de peso corporal predicho) y presiones plateau ≤30 cmH₂O 1
• La ventilación unipulmonar necesaria para VATS compromete gravemente el intercambio gaseoso en pacientes con ARDS, aumentando significativamente la mortalidad 1, 2
• La conversión a cirugía abierta durante VATS ocurre en 25% de casos cuando hay ventilación unipulmonar subóptima 3

Alternativas Diagnósticas Seguras

En lugar de VATS, considere estas opciones diagnósticas:

• Toracoscopia médica bajo sedación consciente (no requiere ventilación unipulmonar y tiene rendimiento diagnóstico >90%) 1
• Biopsia pleural cerrada con aguja como procedimiento inicial menos invasivo 1
• Toracotomía abierta si la toracoscopia médica no es posible y el diagnóstico es crítico para el manejo 1
• Broncoscopia bajo ventilación mecánica con circuito cerrado y filtros virales, manteniendo PEEP constante 1

Consideraciones Excepcionales

La única situación donde VATS podría considerarse en pacientes ventilados es en trauma torácico estable con hemotórax coagulado, pero solo si el paciente puede tolerar ventilación unipulmonar 3, 4. Sin embargo:

• Esto NO aplica a pacientes en distrés respiratorio activo 3, 4
• El estudio de 2016 que reportó uso de VATS en ARDS secundario a trauma torácico severo específicamente seleccionó pacientes estables que podían tolerar el procedimiento 4
• La tasa de conversión a toracotomía abierta fue 25% cuando la ventilación unipulmonar fue inadecuada 3

Trampas Comunes a Evitar

• No asumir que VATS es "menos invasiva" y por lo tanto más segura: requiere anestesia general completa y ventilación unipulmonar, lo cual puede ser letal en pacientes con reserva respiratoria comprometida 1, 2
• No retrasar procedimientos diagnósticos alternativos: la toracoscopia médica tiene rendimiento diagnóstico equivalente sin requerir ventilación unipulmonar 1
• No intentar VATS sin confirmar capacidad de ventilación unipulmonar: esto resulta en conversión urgente a toracotomía abierta con mayor morbilidad 3, 2

Algoritmo de Decisión

1. ¿El paciente está bajo ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria?

   • Sí → VATS contraindicada 1
   • No → Evaluar otros criterios

2. ¿El paciente puede tolerar ventilación unipulmonar?

   • No → VATS contraindicada, considerar toracoscopia médica o biopsia abierta 1
   • Sí → VATS puede considerarse

3. ¿Existe ARDS/distrés respiratorio activo?

   • Sí → VATS contraindicada, priorizar estabilización respiratoria 1, 2, 4
   • No → VATS puede ser apropiada

En resumen: la presencia de distrés respiratorio bajo ventilación mecánica es una contraindicación absoluta para VATS diagnóstica según las guías establecidas 1.