Tiempo de Espera para VATS en Paciente con Distrés Respiratorio en Ventilación Mecánica
En un paciente con distrés respiratorio en ventilación mecánica, no debe realizarse VATS sin estabilización previa con tubo torácico; el tiempo óptimo de espera es de 5-7 días de drenaje torácico antes de considerar intervención quirúrgica por fuga aérea persistente, aunque cada caso requiere evaluación individualizada con opinión quirúrgica torácica temprana. 1
Estabilización Obligatoria Antes de VATS
La estabilización con tubo torácico es absolutamente necesaria antes de cualquier consideración de VATS. Las guías del American College of Chest Physicians establecen con "muy buen consenso" que los pacientes clínicamente inestables con neumotórax de cualquier tamaño deben someterse a colocación de tubo torácico para reexpandir el pulmón antes de cualquier intervención quirúrgica. 1
- Nunca refiera para toracoscopia sin estabilización previa (consenso muy fuerte de las guías ACCP). 1
- Esta recomendación aplica tanto para neumotórax pequeños como grandes en pacientes clínicamente estables o inestables. 1
Tiempo de Espera: 5-7 Días
El período de observación recomendado es de 5-7 días de drenaje torácico continuo antes de considerar intervención quirúrgica por fuga aérea persistente. 1
Las guías británicas de 2023 de la British Thoracic Society indican que:
- La opinión quirúrgica torácica debe solicitarse a los 3-5 días para balancear los riesgos de fuga aérea continua versus procedimientos quirúrgicos potencialmente innecesarios. 1
- La fuga aérea persistente (a pesar de 5-7 días de drenaje torácico) o falla en la reexpansión pulmonar constituyen indicaciones aceptadas para consulta quirúrgica. 1
Evaluación Caso por Caso
No existe evidencia de alta calidad sobre el momento ideal para intervención quirúrgica torácica en casos de fuga aérea persistente. 1
Cada caso debe evaluarse según:
- Estado clínico del paciente: La estabilidad hemodinámica y respiratoria determina la urgencia. 1
- Respuesta al drenaje torácico: Si hay mejoría progresiva, puede justificarse espera adicional. 1
- Comorbilidades: Pacientes con enfermedad cardiopulmonar tienen mayor riesgo de complicaciones postoperatorias. 2
- Capacidad funcional: Capacidad <4 METs predice mortalidad 18.7 veces mayor después de cirugía torácica. 2, 3
Indicaciones para Consulta Quirúrgica Temprana
La opinión quirúrgica torácica debe formar parte temprana del plan de manejo. 1
Indicaciones aceptadas para consulta quirúrgica incluyen:
- Primer neumotórax asociado con tensión o compromiso fisiológico significativo. 1
- Fuga aérea persistente a pesar de 5-7 días de drenaje torácico. 1
- Falla en la reexpansión pulmonar. 1
- Hemotórax espontáneo. 1
- Neumotórax bilateral sincrónico. 1
Consideraciones Especiales Durante COVID-19
En contexto de pandemia o pacientes con infección respiratoria:
- Minimizar exposición directa durante procedimientos que generan aerosoles. 1
- Considerar clampeo del circuito ventilatorio antes de evaluar cavidad pleural para prevenir dispersión de aire o líquido pleural bajo presión positiva. 1
- Usar sistemas de drenaje pleural no alambrados conectados al sistema de drenaje antes de inserción en cavidad pleural (circuito cerrado). 1
Advertencias Críticas
La conversión a toracotomía (0-12% de casos) no debe considerarse falla sino un recurso de seguridad. 2, 4
- La mortalidad a 60 días varía de 0-11% según indicaciones. 2
- La fuga aérea prolongada es la complicación postoperatoria más común (7-35% de pacientes). 2, 5
- La infección de herida ocurre en aproximadamente 6% de casos. 2
- En pacientes ancianos (>80 años), la mortalidad postoperatoria con VATS es <2%, notablemente baja comparada con toracotomía abierta. 2, 3