Perda de Visão Bilateral Transitória e Migrânea Vestibular
A perda de visão bilateral transitória com duração de várias horas NÃO é uma característica típica da migrânea vestibular, mas pode ocorrer em contextos migranosos específicos, particularmente na migrânea com aura de tronco cerebral, embora seja extremamente rara.
Características da Migrânea Vestibular
A migrânea vestibular apresenta sintomas vestibulares (vertigem, instabilidade, distúrbios de equilíbrio) com duração de 5 minutos a 72 horas, acompanhados de características migranosas em pelo menos 50% dos episódios 1, 2. Os sintomas visuais na migrânea vestibular são tipicamente:
- Aura visual característica: luzes cintilantes brilhantes, linhas em zigue-zague ou escotomas que se expandem ao longo de 5-20 minutos e duram menos de 60 minutos, frequentemente restritos a um hemicampo 2
- Fotofobia e fonofobia são sintomas acompanhantes comuns 1, 2
- Sintomas auditivos transitórios podem ocorrer e são tipicamente bilaterais, relacionados ao processamento sonoro em vez de perda auditiva verdadeira 2
Perda de Visão Bilateral: Contexto Migranoso Diferente
A perda de visão bilateral transitória com duração de várias horas é uma manifestação extremamente rara no contexto de migrânea 3:
- Em um estudo de clínica especializada, apenas 1,6% dos pacientes com migrânea apresentaram episódios de cegueira binocular 3
- A maioria desses pacientes tinha migrânea sem aura (não migrânea vestibular) 3
- A duração variou amplamente: alguns episódios duraram apenas segundos, enquanto outros duraram 30-120 minutos 3
- Todos os pacientes com cegueira binocular apresentaram anormalidades em testes de coagulopatia, sugerindo um mecanismo fisiopatológico diferente 3
Diferenciação Crítica: Migrânea com Aura de Tronco Cerebral
Se a perda de visão bilateral ocorre com sintomas de tronco cerebral, considere migrânea com aura de tronco cerebral em vez de migrânea vestibular 4:
- Critérios diagnósticos: pelo menos 2 ataques com sintomas específicos de tronco cerebral durando 5-60 minutos, seguidos de cefaleia dentro de 60 minutos 4
- Os sintomas de aura devem se espalhar gradualmente ao longo de pelo menos 5 minutos 4
- Neuroimagem com RM cerebral sem contraste é crucial para excluir patologia de fossa posterior, AVC de tronco cerebral e cerebelo, AIT no território vertebrobasilar e esclerose múltipla 4
Armadilhas Diagnósticas Importantes
Duração Atípica para Aura Migranosa
- A duração de "várias horas" excede significativamente a duração típica de aura migranosa (5-60 minutos) 1, 4
- Embora a recuperação prolongada possa ocorrer (até 10 dias ou mais em casos raros), a perda visual ativa por várias horas é atípica 5
Causas Vasculares Devem Ser Excluídas
- Perda visual transitória pode indicar doença vascular subjacente, incluindo oclusão carotídea e tromboembolismo 6
- Internação hospitalar é recomendada em pacientes que apresentam sintomas transitórios dentro de 72 horas e que atendem a certos critérios de alto risco 6
- Considere arterite de células gigantes, síndrome isquêmica ocular ou fonte cardioembólica 6
Testes de Coagulopatia
- Todos os pacientes com cegueira binocular migranosa em um estudo apresentaram anormalidades em testes de coagulopatia, incluindo polimorfismos MTHFR e anticoagulante lúpico 3
- Isso sugere que a perda visual bilateral prolongada pode refletir um distúrbio de coagulação subjacente 3
Abordagem Diagnóstica Recomendada
Para um paciente com perda de visão bilateral transitória de várias horas:
Avalie características migranosas: cefaleia unilateral pulsátil, intensidade moderada a grave, agravamento por atividade física, náusea/vômito, fotofobia/fonofobia 1, 4
Determine se há sintomas vestibulares verdadeiros: vertigem (sensação de rotação), instabilidade, distúrbios de equilíbrio durando 5 minutos a 72 horas 1, 2
Procure sintomas de tronco cerebral: disartria, diplopia, ataxia, alteração de consciência 4
Exclua causas vasculares urgentes: RM cerebral sem contraste, avaliação carotídea, avaliação cardioembólica 4, 6
Considere testes de coagulopatia: especialmente se episódios recorrentes, incluindo MTHFR, homocisteína, anticoagulante lúpico 3
Conclusão Prática
A perda de visão bilateral transitória com duração de várias horas não é uma apresentação típica de migrânea vestibular. A migrânea vestibular caracteriza-se principalmente por sintomas vestibulares com aura visual típica de curta duração (5-60 minutos) 1, 2. Perda visual bilateral prolongada requer investigação urgente para excluir causas vasculares, particularmente em apresentação aguda 6, e pode representar migrânea com aura de tronco cerebral 4 ou migrânea complicada com coagulopatia subjacente 3.