In a 38‑year‑old woman with diverticulosis and pelvic‑congestion syndrome who had a levonorgestrel intrauterine system (Mirena) placed several months ago and now presents with new heavy red menstrual‑type bleeding, worsening right‑sided pelvic pain that began in the low back and is aggravated by pressure and movement, no fever, urinary, gastrointestinal, or breast symptoms, what are the most likely diagnoses and what urgent evaluation and management steps are recommended?

Diagnostic Considérations et Prise en Charge Urgente

Chez cette femme de 38 ans avec Mirena et nouvelle douleur pelvienne droite intense, les diagnostics prioritaires sont : grossesse ectopique (malgré le Mirena), kyste ovarien compliqué (torsion, rupture, hémorragie), et exacerbation du syndrome de congestion pelvienne, nécessitant immédiatement un test de grossesse urinaire/sérique et une échographie pelvienne transvaginale.

Évaluation Diagnostique Immédiate

Test de Grossesse Obligatoire

• Un test de grossesse (urinaire ou sérique) doit être effectué immédiatement car le Mirena, bien qu'efficace à >99%, ne protège pas complètement contre la grossesse ectopique 1
• La grossesse ectopique est potentiellement mortelle et doit être exclue en priorité chez toute femme en âge de procréer avec douleur pelvienne latéralisée, même avec contraception en place 2
• Le fait qu'elle ait eu un rapport sexuel ce mois-ci et des saignements menstruels abondants récents (possiblement un saignement de grossesse) augmente cette préoccupation 2

Échographie Pelvienne Transvaginale Urgente

• Une échographie transvaginale est indiquée pour évaluer :
  • Position du Mirena (déplacement ou expulsion partielle possible) 1
  • Présence de masse annexielle (kyste ovarien, torsion) 2
  • Épaisseur endométriale et anomalies utérines 3
  • Varices pelviennes dilatées (>6-8 mm) compatibles avec syndrome de congestion pelvienne 4, 5
  • Liquide libre dans le cul-de-sac (suggérant rupture de kyste ou grossesse ectopique) 2

Diagnostics Différentiels Prioritaires

1. Complications Ovariennes (Probabilité Élevée)

• Kyste ovarien hémorragique ou en rupture : La douleur pelvienne droite intense, d'apparition aiguë, exacerbée par la pression et les mouvements, est très évocatrice 2
• Torsion ovarienne : Douleur intense, variable en intensité et localisation, nécessite une intervention chirurgicale urgente si confirmée 2
• Le Mirena n'empêche pas la formation de kystes fonctionnels ovariens 6

2. Grossesse Ectopique (Risque Vital)

• Bien que rare avec le Mirena, si une grossesse survient, le risque relatif de grossesse ectopique est augmenté 2
• La douleur pelvienne latéralisée avec saignements vaginaux est la présentation classique 2
• Nécessite une exclusion formelle avant toute autre investigation 2

3. Exacerbation du Syndrome de Congestion Pelvienne

• Le syndrome de congestion pelvienne cause une douleur pelvienne chronique exacerbée en période prémenstruelle, par la station debout et la fatigue 4
• La douleur peut être variable en intensité et localisation 4, 5
• Le Mirena a été utilisé pour traiter cette condition, mais l'efficacité n'est pas garantie 4

4. Complications Liées au Mirena

• Saignements irréguliers : Les saignements abondants après plusieurs mois de spotting peuvent indiquer un déplacement du dispositif ou une pathologie endométriale sous-jacente 6, 3
• Infection pelvienne : Bien que le risque soit principalement dans les 21 premiers jours post-insertion, une infection tardive reste possible, surtout avec nouveau partenaire sexuel 2, 1
• Cependant, l'absence de fièvre, leucorrhée, ou symptômes systémiques rend l'infection moins probable 2

5. Pathologie Diverticulaire

• Avec antécédent de diverticulose, une diverticulite du côlon droit (ou sigmoïde avec douleur référée) doit être considérée 2
• L'absence de symptômes gastro-intestinaux (constipation, diarrhée, changement des selles) rend ce diagnostic moins probable 2

Examens Complémentaires Recommandés

Laboratoire

• β-hCG quantitatif sérique : Obligatoire pour exclure grossesse ectopique 2
• Hémogramme complet : Évaluer l'anémie secondaire aux saignements menstruels abondants 7
• Analyse d'urine : Exclure infection urinaire (bien que symptômes urinaires minimes) 2
• Dépistage des ITSS (gonorrhée, chlamydia) : Indiqué avec nouveau partenaire sexuel et dispositif intra-utérin en place 2, 1

Imagerie

• Échographie transvaginale : Examen de première ligne pour évaluer pathologie pelvienne 2, 5
• IRM pelvienne avec phlébographie : Si échographie non concluante et suspicion persistante de syndrome de congestion pelvienne 5
• TDM abdomino-pelvien : Si suspicion de diverticulite ou autre pathologie abdominale 2

Prise en Charge Immédiate

Gestion de la Douleur

• AINS (ibuprofène 400-600 mg toutes les 6-8 heures) : Traitement de première ligne pour douleur pelvienne et saignements avec Mirena 7, 1
• Le fait qu'elle ait eu une amélioration partielle avec acétaminophène suggère que les AINS seraient plus efficaces 7
• Éviter les opioïdes sauf si douleur réfractaire aux AINS 2

Gestion des Saignements

• Pour saignements abondants ou prolongés avec Mirena, les AINS pendant 5-7 jours sont recommandés comme traitement de première ligne 1, 8
• Si saignements persistent malgré AINS, considérer traitement hormonal court (contraceptifs oraux combinés ou œstrogènes pendant 10-20 jours) si médicalement éligible 1
• Avant de traiter les saignements irréguliers, il faut exclure : grossesse, ITSS, nouvelle pathologie utérine (polypes, fibromes), déplacement du Mirena 1, 8

Surveillance et Suivi

Si Investigations Initiales Négatives

• Rassurer que les saignements irréguliers sont fréquents durant les premiers 3-6 mois d'utilisation du Mirena et diminuent généralement avec le temps 1, 6
• Cependant, cette patiente a le Mirena depuis plusieurs mois avec pattern stable de spotting, donc le changement récent vers saignements abondants nécessite investigation 6, 3
• Counseling détaillé sur les effets secondaires anticipés du Mirena est crucial pour réduire l'arrêt prématuré du traitement 6

Indications de Consultation Urgente en Gynécologie

• Grossesse ectopique confirmée ou suspectée (β-hCG positif sans grossesse intra-utérine visible) 2
• Torsion ovarienne suspectée (nécessite intervention chirurgicale urgente) 2
• Déplacement significatif du Mirena nécessitant retrait/réinsertion 1
• Saignements abondants persistants malgré traitement médical 7, 1

Suivi à Court Terme (48-72 heures)

• Réévaluation clinique si douleur persiste ou s'aggrave 1
• Vérification des résultats de laboratoire et imagerie 2
• Ajustement du plan thérapeutique selon résultats 1

Pièges à Éviter

• Ne jamais présumer qu'une contraception efficace élimine le risque de grossesse ectopique – toujours tester 2
• Ne pas attribuer automatiquement les saignements irréguliers au Mirena sans exclure pathologie sous-jacente, surtout si changement du pattern habituel 1, 6
• Ne pas ignorer la possibilité de torsion ovarienne – c'est une urgence chirurgicale qui nécessite intervention rapide pour préserver la fertilité 2
• Ne pas oublier que le syndrome de congestion pelvienne peut s'exacerber malgré le Mirena et peut nécessiter embolisation des veines ovariennes 4, 5
• L'absence de fièvre n'exclut pas complètement une infection pelvienne, surtout avec nouveau partenaire sexuel 2, 1