What is the appropriate acute management for a 10‑month‑old (7.2 kg) infant with 3 days watery diarrhea, 1 day vomiting, refusing oral intake, fever, tachycardia, tachypnea, hypotension, somnolence, depressed anterior fontanelle, sunken eyes, no tears, dry mucosa, poor skin turgor, weak peripheral pulses and a capillary refill of 3 seconds?

Manejo Agudo de Deshidratación Grave por Gastroenteritis

Diagnóstico y Clasificación de la Deshidratación

Este lactante presenta deshidratación grave (≥10% del peso corporal) con choque hipovolémico y requiere reanimación intravenosa inmediata con bolos de cristaloides isotónicos.

Los hallazgos clínicos confirman deshidratación grave 1:

• Fontanela anterior deprimida
• Ojos hundidos
• Llanto sin lágrimas
• Mucosas secas
• Pérdida de turgencia cutánea
• Pulsos periféricos disminuidos
• Llenado capilar prolongado (3 segundos)
• Somnolencia (alteración del estado mental)
• Hipotensión (60/40 mmHg es anormal para 10 meses)
• Taquicardia (FC 162 lpm)

Estos signos clínicos combinados (ojos hundidos, turgencia cutánea disminuida, pulso débil y estado general alterado) tienen el mejor poder predictivo para deshidratación grave 2.

Reanimación Inmediata con Líquidos Intravenosos

Administre bolos intravenosos de 20 mL/kg de solución de Ringer lactato o solución salina normal (144 mL para este paciente de 7.2 kg) hasta que se normalicen el pulso, la perfusión y el estado mental 1.

• Repita los bolos de 20 mL/kg según sea necesario hasta lograr estabilización hemodinámica 1
• La presencia de choque (hipotensión, pulsos débiles, llenado capilar >3 segundos, alteración mental) indica que la rehidratación oral está contraindicada inicialmente 1
• Los cristaloides isotónicos (Ringer lactato o solución salina normal) son los líquidos de elección para la reanimación inicial 1

Transición a Terapia de Mantenimiento

Una vez estabilizado hemodinámicamente:

• Continúe con líquidos intravenosos para completar el déficit calculado (aproximadamente 100 mL/kg = 720 mL para deshidratación del 10%) 1
• Reemplace las pérdidas continuas con 10 mL/kg de SRO por cada evacuación líquida y 2 mL/kg por cada episodio de vómito 1
• Intente transición a rehidratación oral con SRO una vez que el paciente esté alerta y hemodinámicamente estable 1, 3

Manejo del Vómito

No administre ondansetrón hasta que se haya establecido una hidratación adecuada 4.

• El ondansetrón puede considerarse después de la reanimación inicial para facilitar la tolerancia de la rehidratación oral 4, 3
• Dosis: 0.15 mg/kg parenteral (máximo 4 mg) si el paciente tiene >4 años; este paciente de 10 meses es demasiado joven según algunas guías, pero puede considerarse en casos graves 4
• El ondansetrón reduce la tasa de vómitos, mejora la ingesta oral y disminuye la necesidad de hospitalización 3

Manejo Nutricional

Reinicie la alimentación con leche materna o fórmula a concentración completa inmediatamente después de completar la rehidratación (2-4 horas) 1, 5.

• Si el lactante es amamantado, continúe la lactancia materna a demanda sin interrupción 5, 4
• Si recibe fórmula, use fórmula sin lactosa o con lactosa reducida a concentración completa (NO diluida) 5, 6
• NO hay beneficio en usar fórmulas diluidas; de hecho, las fórmulas a concentración completa reducen el gasto fecal y la duración de la diarrea en aproximadamente 50% 5

Alimentos Recomendados (cuando tolere sólidos)

• Almidones: arroz, papas, fideos, galletas saladas, plátanos 7, 5
• Cereales sin azúcar: arroz, trigo, avena 7, 5
• Yogur, verduras, frutas frescas 7, 5

Alimentos a Evitar

• Alimentos con alto contenido de azúcares simples (refrescos, jugo de manzana sin diluir, gelatina, cereales azucarados) que empeoran la diarrea por efectos osmóticos 7, 5
• Alimentos con alto contenido de grasa que retrasan el vaciamiento gástrico 7, 5

Terapia Farmacológica

NO administre agentes antimotilidad (loperamida) - están absolutamente contraindicados en todos los niños menores de 18 años 1, 4.

• Los antimotilidad pueden causar distensión abdominal grave e incluso muerte 7
• Los adsorbentes (caolín-pectina) no reducen el volumen o duración de la diarrea 7

Antibióticos

NO inicie antibióticos empíricos en este momento 7, 1.

• La diarrea acuosa con vómitos en un lactante de 10 meses muy probablemente representa gastroenteritis viral (rotavirus) 7, 6
• Los antibióticos solo están indicados si 7, 1:
  • Diarrea sanguinolenta (disentería)
  • Fiebre alta persistente
  • Síntomas que duran >5 días
  • Cultivos de heces identifican un patógeno tratable
• Este paciente tiene solo 3 días de síntomas y diarrea acuosa sin sangre 7

Monitoreo y Criterios de Hospitalización

Este paciente requiere hospitalización para terapia intravenosa continua y monitoreo 1, 8.

Reevalúe el estado de hidratación después de 2-4 horas de terapia de rehidratación 1:

• Signos vitales (FC, TA, FR, llenado capilar)
• Estado mental
• Gasto urinario
• Tolerancia a líquidos orales

Signos de Alarma para los Cuidadores

Instruya a los padres a buscar atención inmediata si 1, 5:

• Disminución del gasto urinario
• Letargia o irritabilidad persistente
• Vómitos intratables que impiden la ingesta oral
• Diarrea que dura >5 días
• Fiebre alta
• Heces sanguinolentas

Trampas Comunes a Evitar

• NO use la dieta BRAT exclusivamente o de forma prolongada - resulta en contenido inadecuado de energía y proteínas 7, 5
• NO diluya la fórmula - no confiere ningún beneficio y empeora los resultados nutricionales 1, 5
• NO diagnostique intolerancia a la lactosa basándose solo en pH fecal o sustancias reductoras - requiere empeoramiento clínico con la reintroducción de lactosa 5
• NO retrase la alimentación - la alimentación temprana (dentro de las 12 horas) mejora los resultados nutricionales y es tan segura como la alimentación tardía 5