What is the appropriate empiric antibiotic regimen for a postoperative patient who develops ventilator-associated pneumonia while on mechanical ventilation?

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica Pós-Operatória: Regime Antibiótico Empírico

Para um paciente pós-operatório que desenvolve pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), inicie imediatamente terapia empírica de amplo espectro com um beta-lactâmico antipseudomonas MAIS um segundo agente antipseudomonas de classe diferente, adicionando cobertura para MRSA se fatores de risco estiverem presentes. 1, 2

Estratificação de Risco e Seleção do Regime

Pacientes de Alto Risco (Requerem Terapia Tripla)

Adicione cobertura dupla antipseudomonas MAIS cobertura para MRSA se qualquer um dos seguintes estiver presente:

• Uso prévio de antibióticos IV nos últimos 90 dias (preditor mais forte de organismos multirresistentes) 1, 2
• Hospitalização ≥5 dias antes do início da pneumonia 1, 2
• Choque séptico no momento do diagnóstico 1, 2
• SDRA precedendo a PAV 2, 3
• Terapia de substituição renal em curso 2

Regime Empírico Triplo Recomendado

Componente 1: Beta-lactâmico antipseudomonas (escolha um):

• Piperacilina-tazobactam 4,5g IV a cada 6 horas (preferido) 1, 4, 2
• Cefepime 2g IV a cada 8 horas 1, 4, 2
• Meropenem 1g IV a cada 8 horas 1, 4, 2
• Imipenem 500mg IV a cada 6 horas 1, 4, 2

Componente 2: Segundo agente antipseudomonas de classe diferente (escolha um):

• Ciprofloxacino 400mg IV a cada 8 horas 1, 4, 2
• Levofloxacino 750mg IV diariamente 1, 4
• Amicacina 15-20 mg/kg IV diariamente (requer monitoramento terapêutico) 1, 2

Componente 3: Cobertura para MRSA (adicione se indicado):

• Vancomicina 15 mg/kg IV a cada 8-12 horas (alvo de vale 15-20 mg/mL) 1, 4, 2
• Linezolida 600mg IV a cada 12 horas (alternativa equivalente) 1, 4, 2

Quando Adicionar Cobertura para MRSA

Adicione vancomicina ou linezolida SOMENTE se pelo menos um dos seguintes estiver presente:

• Uso prévio de antibióticos IV nos últimos 90 dias 1, 4, 2
• Prevalência local de MRSA >20% entre isolados de S. aureus (ou desconhecida) 1, 4, 2
• Colonização ou infecção prévia por MRSA 1, 4
• Choque séptico requerendo vasopressores 4, 2
• Ventilação mecânica devido à pneumonia 4

Passos Críticos Pré-Tratamento

Obtenha culturas respiratórias IMEDIATAMENTE antes de iniciar antibióticos (aspirado endotraqueal, lavado broncoalveolar ou escova protegida) para permitir desescalonamento posterior 1, 2, 5

Não atrase o início dos antibióticos aguardando resultados de cultura - o atraso na terapia apropriada está consistentemente associado ao aumento da mortalidade (69,7% vs 28,4% quando atrasado >24 horas) 1, 6, 3

Controvérsia sobre Cobertura Anaeróbica

NÃO adicione rotineiramente cobertura anaeróbica específica (como metronidazol) a menos que abscesso pulmonar ou empiema esteja documentado. 4, 2

• Patógenos gram-negativos e S. aureus são os organismos predominantes na PAV grave, não anaeróbios puros 4
• Piperacilina-tazobactam, moxifloxacino e ampicilina-sulbactam já fornecem cobertura anaeróbica adequada 4
• Cobertura anaeróbica de rotina não oferece benefício de mortalidade, mas aumenta o risco de Clostridioides difficile 4

Estratégia de Desescalonamento (48-72 horas)

Reavalie a terapia com base em resultados de cultura, dados de sensibilidade e resposta clínica: 1, 2

• Se culturas negativas e paciente melhorando: considere fortemente interromper antibióticos 1
• Se culturas positivas e paciente melhorando: desescalone para monoterapia quando o organismo for sensível e o paciente estiver clinicamente estável sem choque séptico 1, 2
• Descontinue agentes para MRSA se culturas negativas para MRSA 2
• Descontinue o segundo agente antipseudomonas se Pseudomonas não for isolada ou sensibilidade permitir terapia com agente único 2

Exceção Importante

Em pacientes com risco estimado de mortalidade >25%, a terapia combinada pode reduzir a mortalidade (31% vs 41%), mas esta vantagem desaparece quando o agente primário já é de amplo espectro 2

Duração do Tratamento

• 7-8 dias para pacientes respondendo adequadamente (suficiente para PAV não complicada) 1, 7, 5
• Curso mais longo indicado para P. aeruginosa, Acinetobacter, ou Stenotrophomonas maltophilia 1
• Estender para 7-14 dias se cavitação, formação de abscesso ou resposta clínica lenta ocorrer 2

Monitoramento da Resposta

Avalie a resposta usando critérios clínicos simples: 1, 4

• Temperatura ≤37,8°C
• Frequência cardíaca ≤100 bpm
• Frequência respiratória ≤24 respirações/min
• Pressão arterial sistólica ≥90 mmHg

Se não houver melhora em 72 horas, considere: 1, 4

• Complicações (empiema, abscesso)
• Organismos resistentes
• Diagnósticos alternativos (embolia pulmonar, insuficiência cardíaca)
• Infecção em outro local

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não use ciprofloxacino isoladamente - atividade pobre contra S. pneumoniae e falta de cobertura anaeróbica 4
• Não assuma que toda aspiração requer cobertura anaeróbica - microbiologia moderna demonstra que aeróbios e culturas mistas são mais comuns 4
• Não adicione cobertura para MRSA ou Pseudomonas sem fatores de risco - contribui para resistência antimicrobiana sem melhorar desfechos 4, 2
• Não prolongue terapia de amplo espectro além de 48-72 horas na presença de organismo sensível - aumenta risco de C. difficile e promove resistência 2

Justificativa para Terapia Combinada Inicial

A mortalidade é significativamente maior quando a terapia é inadequada durante as primeiras 48 horas (91% vs 38% com terapia apropriada) 1, 6, 3

Combinar dois agentes antipseudomonas reduz a probabilidade de cobertura inicial inadequada, fator diretamente ligado ao aumento da mortalidade 2