What is the appropriate dosing of sodium bicarbonate for severe metabolic acidosis?

Dose de bicarbonate pour l'acidose métabolique sévère

Pour l'acidose métabolique sévère, administrez 1-2 mEq/kg (50-100 mL de solution à 8,4%) en bolus intraveineux lent, uniquement si le pH est <7,1 avec un excès de base <-10, après avoir assuré une ventilation adéquate. 1, 2, 3

Indications précises selon le pH

pH < 6,9 (acidose extrêmement sévère)

• Administrez 100 mmol de bicarbonate de sodium dans 400 mL d'eau stérile à un débit de 200 mL/h 1, 2
• Dose alternative : 1-2 mEq/kg en perfusion sur 1 heure 2
• Aucune étude randomisée n'existe pour ce seuil de pH, mais le consensus recommande le traitement en raison de la gravité 2

pH 6,9-7,0

• Administrez 50 mmol de bicarbonate de sodium dans 200 mL d'eau stérile à un débit de 200 mL/h 1, 2
• Les études randomisées prospectives n'ont montré ni bénéfice ni effet délétère à ce niveau 2

pH 7,0-7,15

• Le bicarbonate n'est généralement PAS recommandé sauf dans des situations spécifiques (voir ci-dessous) 1, 2
• Concentrez-vous sur le traitement de la cause sous-jacente et la restauration de la circulation 1

pH ≥ 7,15

• Le bicarbonate est formellement contre-indiqué dans l'acidose lactique liée à l'hypoperfusion ou au sepsis 1, 2, 4
• Deux essais contrôlés randomisés en aveugle n'ont montré aucune différence dans les variables hémodynamiques ou les besoins en vasopresseurs 1, 4

Posologie standard pour adultes

Dose initiale

• 1-2 mEq/kg IV (typiquement 50-100 mEq ou 50-100 mL de solution à 8,4%) administré lentement sur plusieurs minutes 1, 3
• En arrêt cardiaque : peut répéter 50 mL (44,6-50 mEq) toutes les 5-10 minutes selon la gazométrie artérielle 3

Perfusion continue

• Pour l'acidose sévère persistante : 2-5 mEq/kg sur 4-8 heures 1, 3
• Pour les intoxications aux bloqueurs des canaux sodiques : perfusion de 150 mEq/L à 1-3 mL/kg/h après le bolus initial 1

Posologie pédiatrique

• Enfants : 1-2 mEq/kg IV administré lentement 1
• Nouveau-nés : utiliser UNIQUEMENT une concentration de 0,5 mEq/mL (4,2%), en diluant la solution à 8,4% avec du sérum physiologique ou de l'eau stérile dans un rapport 1:1 1
• Enfants < 2 ans : diluer la solution à 8,4% pour obtenir une concentration de 4,2% avant l'administration 1

Indications spécifiques où le bicarbonate EST recommandé

Indications toxicologiques (PRIORITAIRES)

• Intoxication aux antidépresseurs tricycliques avec cardiotoxicité menaçant le pronostic vital : 50-150 mEq en bolus (solution hypertonique à 1000 mEq/L), suivi d'une perfusion de 150 mEq/L 1
• Bloqueurs des canaux sodiques avec élargissement du QRS > 120 ms : même protocole 1
• Cible : pH artériel 7,45-7,55, éviter Na+ > 150-155 mEq/L 1

Hyperkaliémie menaçant le pronostic vital

• Le bicarbonate déplace le potassium vers l'intérieur des cellules comme mesure temporaire 1
• Toujours combiner avec glucose/insuline pour un effet synergique 1
• Ne jamais utiliser en monothérapie 1

Acidocétose diabétique

• Uniquement si pH < 6,9 chez l'adulte 1, 2
• PAS nécessaire si pH ≥ 7,0, car la réactivation de l'insuline bloque la lipolyse et résout l'acidocétose 2
• Pédiatrie : 1-2 mEq/kg sur 1 heure si pH < 7,0 persiste après la première heure de réhydratation 2

Contre-indications absolues

• Acidose lactique liée au sepsis avec pH ≥ 7,15 : recommandation forte (Grade 2B) contre l'utilisation 2, 4
• Acidose respiratoire (traiter par ventilation, PAS par bicarbonate) 1
• Utilisation systématique en arrêt cardiaque (sauf situations spécifiques) 1

Préparation et administration

Concentration et dilution

• Solution standard : 8,4% (1 mEq/mL, 1000 mEq/L) - extrêmement hypertonique 1
• Pour les patients à risque (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale) : diluer 1:1 avec du sérum physiologique pour obtenir 4,2% 1
• Aucune solution isotonique commerciale n'existe aux États-Unis, nécessitant une préparation en pharmacie avec risque d'erreurs 1

Vitesse d'administration

• Bolus lent sur plusieurs minutes, jamais en bolus rapide 1, 3
• Limiter à ≤ 8 mEq/kg/jour chez les nouveau-nés et enfants < 2 ans 1
• En perfusion continue : 1-3 mL/kg/h d'une solution à 150 mEq/L 1

Incompatibilités critiques

• NE JAMAIS mélanger avec des solutions contenant du calcium (précipitation) 1
• NE JAMAIS mélanger avec des amines vasoactives (noradrénaline, dobutamine, dopamine) - inactivation en milieu alcalin 1
• Rincer la ligne IV avec du sérum physiologique avant et après l'administration 1

Surveillance obligatoire

Gazométrie artérielle

• Toutes les 2-4 heures pendant le traitement actif 1
• Cible : pH 7,2-7,3, PAS normalisation complète 1, 3
• Éviter pH > 7,50-7,55 (risque d'alcalose iatrogène) 1

Électrolytes sériques (toutes les 2-4 heures)

• Sodium : maintenir < 150-155 mEq/L 1
• Potassium : surveiller étroitement car le bicarbonate provoque un déplacement intracellulaire, risque d'hypokaliémie sévère 1, 2
• Calcium ionisé : peut diminuer de 10% avec des doses importantes, affectant la contractilité cardiaque 1, 4

Paramètres respiratoires

• PaCO2 : assurer une ventilation adéquate pour éliminer le CO2 produit par le bicarbonate 1, 4
• Cible : PaCO2 30-35 mmHg pour synergie avec le bicarbonate 1
• Risque majeur : acidose intracellulaire paradoxale si ventilation inadéquate 1, 4

Effets indésirables et pièges à éviter

Surcharge sodique et volumique

• Chaque 50 mL de solution à 8,4% contient 44,6-50 mEq de sodium 3
• Risque d'œdème pulmonaire et d'insuffisance cardiaque, particulièrement chez les patients oliguriques 1, 4

Complications métaboliques

• Augmentation paradoxale du lactate : le rapport lactate/pyruvate peut s'aggraver malgré la correction du pH 2, 4
• Hyperosmolarité : la solution à 8,4% a une osmolalité de 2 mOsm/mL 1
• Alcalose de rebond : éviter la correction complète dans les premières 24 heures 3

Effets cardiovasculaires

• Déplacement de la courbe de l'oxyhémoglobine inhibant la libération d'O2 1
• Diminution du calcium ionisé réduisant la contractilité et la réponse aux catécholamines 1, 4

Algorithme de décision clinique

1. Confirmer l'acidose métabolique (pas respiratoire) par gazométrie artérielle 1
2. Mesurer le pH précis :
   • pH ≥ 7,15 dans le sepsis/choc → NE PAS donner de bicarbonate 2, 4
   • pH 7,0-7,15 → traiter la cause sous-jacente, bicarbonate seulement si indications spécifiques 1
   • pH < 7,0 → envisager le bicarbonate après optimisation de la ventilation 1, 2
3. Vérifier les indications spécifiques : intoxication TCA/bloqueurs sodiques, hyperkaliémie, ACD avec pH < 6,9 1, 2
4. Assurer une ventilation adéquate AVANT l'administration 1, 4
5. Administrer 1-2 mEq/kg lentement si indiqué 1, 3
6. Surveiller gazométrie et électrolytes toutes les 2-4 heures 1
7. Cibler pH 7,2-7,3, pas la normalisation complète 1, 3

Situations particulières

Insuffisance rénale chronique

• Bicarbonate oral 2-4 g/jour (25-50 mEq/jour) pour maintenir HCO3- ≥ 22 mmol/L 1
• Bénéfices : augmentation de l'albumine sérique, diminution de la dégradation protéique, moins d'hospitalisations 1

Thérapie de remplacement rénal continue

• Utiliser un liquide de remplacement à base de bicarbonate plutôt que de lactate dans l'acidose lactique ou l'insuffisance hépatique 1
• L'hémodiafiltration continue à base de bicarbonate isotonique élimine le chlorure tout en fournissant du bicarbonate 5

Rhabdomyolyse avec myoglobinurie

• Utiliser le bicarbonate pour alcaliniser l'urine et prévenir la nécrose tubulaire aiguë 1
• Cible : débit urinaire > 2 mL/kg/h 1

Principe fondamental : Le bicarbonate ne traite pas la maladie sous-jacente - il achète du temps. La priorité absolue reste le traitement de la cause de l'acidose et la restauration d'une circulation adéquate. 1, 4