How should I evaluate and manage a 69-year-old man who suddenly cannot pass stool?

Avaliação e Manejo de Homem de 69 Anos com Incapacidade de Evacuar

Este paciente requer avaliação imediata para excluir impactação fecal e obstrução intestinal mecânica através de exame retal digital e radiografia abdominal, seguido de tratamento com polietilenoglicol 17g duas vezes ao dia como agente de primeira linha, com adição de bisacodil 10-15mg diariamente se necessário para alcançar uma evacuação não forçada a cada 1-2 dias. 1, 2, 3

Avaliação Inicial Urgente

Exame Físico Essencial

• Exame retal digital obrigatório para identificar impactação fecal, especialmente se houver qualquer diarreia associada (transbordamento ao redor da impactação) 1, 3
• Durante o exame, avaliar o tônus do esfíncter em repouso e durante contração, observar descida perineal durante evacuação simulada, e instruir o paciente a "expelir meu dedo" 1
• Radiografia abdominal se houver sinais de obstrução completa (distensão, ausência de eliminação de gases, dor intensa), pois isto constitui emergência cirúrgica 1, 3

Exclusão de Causas Secundárias

• Revisar todos os medicamentos e descontinuar agentes constipantes não essenciais (anticolinérgicos, antiácidos, antieméticos) 1, 3
• Hemograma completo é o único exame laboratorial necessário na ausência de outros sintomas 1
• Considerar hipercalcemia, hipocalemia, hipotireoidismo e diabetes apenas se houver características clínicas sugestivas 1, 3
• Colonoscopia é recomendada nesta idade (>50 anos) se não houver rastreamento prévio para câncer colorretal 1

Tratamento de Primeira Linha

Se Impactação Fecal Presente

• Desimpactação manual após pré-medicação com analgésico ± ansiolítico 1, 2
• Supositório de glicerina ± enema de retenção com óleo mineral 1, 2
• Enema de água morna até limpar 2

Regime Farmacológico Inicial

Polietilenoglicol (PEG) é o agente preferencial de primeira linha:

• Dose: 17g em 240ml de água duas vezes ao dia 1, 2, 3, 4
• Vantagens: perfil de segurança superior e distúrbios eletrolíticos mínimos 3, 4

Se constipação persistir após 48-72 horas, adicionar bisacodil:

• Dose: 10-15mg diariamente até três vezes ao dia 1, 2, 3
• Meta: uma evacuação não forçada a cada 1-2 dias 1, 2, 3

Medidas de Suporte Essenciais

• Aumentar ingestão de líquidos para mínimo de 2 litros diários 1, 2, 3
• Encorajar mobilização precoce e atividade física dentro das limitações do paciente 1, 2, 3
• Estabelecer horário regular para tentativas de evacuação, preferencialmente 30 minutos após refeições 1, 3

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não usar docusato (amaciante de fezes) isoladamente - evidências mostram ausência de benefício quando adicionado a outros laxantes 3, 4
• Não iniciar fibra suplementar imediatamente em paciente com constipação aguda grave ou com baixa ingestão de líquidos, pois aumenta risco de obstrução mecânica 2, 3
• Evitar enemas de fosfato de sódio em idosos ou pacientes com insuficiência renal devido ao risco de anormalidades eletrolíticas 3
• Evitar laxantes à base de magnésio em uso prolongado devido ao risco de toxicidade 4

Reavaliação e Escalada de Tratamento

Se Sintomas Persistirem Após 4 Semanas

• Reavaliar para impactação ou obstrução 1, 3
• Considerar adicionar lactulose 30-60ml duas a quatro vezes ao dia, sorbitol 30ml a cada 2 horas por 3 doses, ou hidróxido de magnésio 30-60ml diariamente 1, 2
• Considerar agente procinético (metoclopramida 10-20mg quatro vezes ao dia) se distensão e trânsito lento forem proeminentes 1, 2, 3

Quando Prosseguir com Testes Especializados

• Manometria anorretal se sintomas não responderem ao regime acima, para identificar fraqueza anal, anormalidades de sensação retal ou expulsão prejudicada de balão 2, 5, 6
• Estudo de trânsito colônico se teste anorretal for normal ou sintomas persistirem apesar de tratar distúrbio defecatório 2, 5
• Defecografia ou imagem do assoalho pélvico se distúrbio de evacuação for suspeitado 2, 5, 6

Considerações Especiais para Paciente Idoso

• PEG 17g diariamente é o agente preferido devido ao excelente perfil de segurança e baixo risco de distúrbio eletrolítico 3, 4
• Garantir acesso ao banheiro para pacientes com mobilidade reduzida 3
• Educar para tentar defecar duas vezes ao dia, 30 minutos após refeições, fazendo força por não mais que 5 minutos 3
• Evitar parafina líquida em pacientes acamados devido ao risco de pneumonia aspirativa 3

Duração do Tratamento e Monitoramento

• Dar tentativa adequada de pelo menos 4 semanas antes de declarar falha do tratamento 2, 5
• Monitorar resposta ao tratamento com meta de uma evacuação não forçada a cada 1-2 dias 1, 2
• Se regime padrão falhar após tentativa adequada, considerar lubiprostone ou linaclotide (custo diário $7-9) 2, 4