Cuándo suspender la reposición con suero fisiológico en poliuria post-obstructiva
La reposición con suero fisiológico debe suspenderse cuando el paciente alcance euvolemia clínica, típicamente cuando el gasto urinario disminuya a <200 mL/hora por más de 2 horas consecutivas y se normalicen los parámetros hemodinámicos, reemplazando solo 50-75% de las pérdidas urinarias para permitir la resolución del exceso de volumen acumulado durante la obstrucción. 1
Fisiopatología de la poliuria post-obstructiva
La poliuria post-obstructiva (definida como gasto urinario >3 L/día o >200 mL/hora por más de 2 horas) tiene múltiples mecanismos fisiopatológicos que se superponen durante la evolución del paciente: 1
- Fase inicial osmótica: Disminución de factores vasoconstrictores con aumento del flujo sanguíneo renal, más la acumulación de urea que causa diuresis osmótica intensa 1
- Fase iónica: Balance positivo de sodio y agua acumulado durante la insuficiencia renal aguda, exacerbado por la administración de cristaloides para reponer la diuresis 1
- Fase de disfunción tubular: Resistencia a la acción de vasopresina con pérdida de agua libre (poliuria mixta) 1
Estrategia de reposición de líquidos
Principios fundamentales de reposición
No se debe reponer mL por mL las pérdidas urinarias, ya que esto perpetúa la poliuria y previene la corrección del exceso de volumen acumulado durante la obstrucción. 1
- Reponer solo 50-75% del gasto urinario una vez que se confirme euvolemia clínica 1
- La reposición completa (100%) solo está indicada si hay signos de hipovolemia real (hipotensión, taquicardia, oliguria subsecuente) 1
Problema crítico con el suero fisiológico
El suero fisiológico 0.9% no es la solución ideal para la poliuria post-obstructiva prolongada, especialmente cuando ya existe acidosis metabólica hiperclorémica o disfunción renal: 2, 3, 4
- El suero fisiológico contiene 154 mEq/L de cloruro (no fisiológico) y puede empeorar la acidosis metabólica hiperclorémica 2, 3
- Debe limitarse a máximo 1-1.5 L si se usa 2
- Cambiar a soluciones balanceadas (Lactato de Ringer o Plasma-Lyte) cuando se requiera reposición continua, ya que reducen eventos renales adversos y no empeoran la acidosis 2, 3, 4
Criterios específicos para suspender la reposición
Indicadores de euvolemia alcanzada
Suspender o reducir drásticamente la reposición cuando:
- Gasto urinario disminuye a <200 mL/hora sostenidamente por >2 horas 1
- Presión arterial estable sin taquicardia 5
- Mejoría de la función renal (creatinina estabilizada o descendiendo) 1
- Ausencia de signos de hipovolemia (mucosas húmedas, llenado capilar <2 segundos, presión venosa yugular normal) 5
Monitoreo esencial durante la transición
- Electrolitos séricos cada 6-12 horas: Especialmente sodio, potasio y cloruro 5, 2
- Función renal: Creatinina y BUN para asegurar que no hay deterioro por hipovolemia real 1
- Gasometría: Para detectar acidosis metabólica hiperclorémica si se continúa con suero fisiológico 2, 4
- Balance hídrico estricto: Comparar ingresos vs egresos 2
Errores comunes a evitar
Trampa de la reposición excesiva
El error más frecuente es reponer 100% de las pérdidas urinarias indefinidamente, lo que perpetúa la poliuria y puede causar: 1
- Poliuria iatrogénica por sobrecarga de volumen
- Acidosis metabólica hiperclorémica si se usa suero fisiológico 2, 3
- Prolongación innecesaria de la hospitalización 1
Hiponatremia dilucional
Si el sodio sérico es <125 mEq/L, **suspender diuréticos si los hay y considerar expansión de volumen con coloide o solución salina**, pero evitando aumentar el sodio >12 mEq/L en 24 horas para prevenir mielinólisis pontina central. 5
Algoritmo de decisión práctica
Fase 1 (primeras 6-12 horas post-desobstrucción):
- Reponer 100% de pérdidas si hay signos de hipovolemia 5
- Usar suero fisiológico inicialmente a 75-100 mL/hora para mantener euvolemia 5
Fase 2 (12-24 horas):
- Si gasto urinario persiste >200 mL/hora: reducir reposición a 50-75% de pérdidas 1
- Cambiar a solución balanceada si se requiere reposición continua 2
Fase 3 (>24 horas):
- Si gasto urinario <200 mL/hora por >2 horas: suspender reposición intravenosa 1
- Transición a hidratación oral si tolera 1
- Continuar monitoreo de electrolitos y función renal 2
Consideraciones especiales en población pediátrica
Los pacientes más jóvenes tienen mayor riesgo de poliuria post-obstructiva severa, especialmente después de pieloplastia por obstrucción ureteropélvica: 6