What is the optimal interval between a dialysis session and an emergency abdominal surgery?

Cirugía Abdominal de Emergencia Post-Diálisis: Tiempo de Espera

En el contexto de una cirugía abdominal de emergencia verdadera, NO se debe esperar después de la diálisis—la cirugía debe realizarse inmediatamente según lo dicte la condición clínica del paciente, independientemente del momento de la sesión de diálisis. 1

Principio Fundamental: La Urgencia Quirúrgica Determina el Momento

La decisión de operar se basa exclusivamente en la condición clínica del paciente y la naturaleza de la emergencia abdominal, no en el momento de la diálisis. 1

Indicaciones para Laparotomía Inmediata (Sin Espera)

Pacientes inestables hemodinámicamente:

• Hipotensión persistente (PAS <90-100 mmHg) a pesar de reanimación inicial requiere laparotomía inmediata sin demora. 1
• Cada 3 minutos de retraso en pacientes inestables aumenta la mortalidad en 1%. 1
• Cada 10 minutos de retraso desde el diagnóstico hasta la laparotomía aumenta la mortalidad a 24 horas por un factor de 1.5 y la mortalidad hospitalaria por un factor de 1.4. 1

Peritonitis clínica:

• Peritonitis difusa con rigidez abdominal y defensa requiere laparotomía inmediata independientemente del estado hemodinámico. 2
• La peritonitis clínica indica perforación intestinal de espesor completo con contaminación establecida que requiere control de la fuente. 2

Sepsis abdominal con disfunción orgánica:

• Pacientes con shock séptico, acidosis metabólica (pH <7.2), hipotermia (<34°C) y/o coagulopatía requieren cirugía inmediata. 1
• La infección no controlada puede evolucionar progresivamente a sepsis, shock séptico y falla orgánica. 1

Consideraciones Específicas en Pacientes en Diálisis

Optimización preoperatoria limitada:

• En emergencias verdaderas, la estabilización debe ser simultánea con la preparación quirúrgica, no secuencial. 3
• La reanimación agresiva temprana es esencial pero no debe retrasar la intervención quirúrgica definitiva en pacientes inestables. 3

Manejo de alteraciones metabólicas:

• Las alteraciones electrolíticas y de volumen deben corregirse en la medida de lo posible durante la reanimación inicial, pero no son contraindicaciones absolutas para cirugía de emergencia. 3
• La coagulopatía relacionada con uremia debe evaluarse y corregirse si es posible, pero no debe retrasar la cirugía en emergencias que amenazan la vida. 1

Escenarios Clínicos Específicos

Cirugía Inmediata (0 horas de espera)

Perforación intestinal con peritonitis:

• La cirugía debe realizarse en las primeras 12-24 horas para obtener buenos resultados y disminuir la morbimortalidad. 1
• El retraso operatorio superior a 24 horas después de la perforación intestinal aumenta la mortalidad cuatro veces. 2

Hemorragia intraabdominal activa:

• Pacientes con sangrado intraperitoneal activo y extraintestinal requieren laparotomía diagnóstica/laparoscopia sin demora después de cualquier intento de angioembolización. 1

Obstrucción intestinal con compromiso vascular:

• La laparotomía exploratoria es obligatoria en las primeras 12-24 horas en pacientes estables con dolor abdominal persistente y hallazgos clínicos y radiológicos no concluyentes. 1

Cirugía Diferida (Puede Esperar Horas)

Pacientes hemodinámicamente estables:

• En pacientes estables con apendicitis aguda no complicada, la cirugía puede diferirse hasta 12 horas sin aumento del peligro. 4
• Para colecistitis aguda calculosa, la colecistectomía debe realizarse probablemente entre 24 y 72 horas después del diagnóstico para minimizar complicaciones operatorias. 4

Estrategia de Control de Daños

Cuando el paciente está fisiológicamente agotado:

• Los pacientes exhaustos deben someterse solo a procedimientos que puedan tolerar, generalmente intervenciones técnicamente fáciles y rápidamente realizadas que representan procedimientos que salvan vidas. 1
• La reconstrucción anatómica y el cierre abdominal deben considerarse objetivos secundarios, a diferir a un procedimiento secundario después de la normalización fisiológica. 1

Abdomen abierto:

• El abdomen abierto es una opción para pacientes de cirugía de emergencia con peritonitis severa y sepsis/shock séptico severo bajo las siguientes circunstancias: laparotomía abreviada debido a alteración fisiológica severa, necesidad de anastomosis intestinal diferida, segunda mirada planificada para isquemia intestinal, fuente persistente de peritonitis (falla del control de la fuente), o edema visceral extenso con preocupaciones por el desarrollo de síndrome compartimental abdominal. 1

Errores Críticos a Evitar

Nunca retrasar la laparotomía en pacientes inestables:

• No retrasar la laparotomía en pacientes inestables para obtener imágenes de TC—proceder directamente al quirófano basándose en hallazgos de ultrasonido FAST. 2
• En pacientes con trauma penetrante en shock, el escaneo corporal completo con TC retrasa la laparotomía (hasta 90 minutos) y puede aumentar la mortalidad hasta 70%. 1

No subestimar la urgencia:

• Evitar el manejo no operatorio en pacientes con peritonitis clínica, incluso si inicialmente están hemodinámicamente estables. 2
• No intentar anastomosis primaria en pacientes inestables o aquellos con contaminación severa—realizar control de daños con derivación en su lugar. 2

Conclusión Práctica

En resumen: para una verdadera emergencia abdominal quirúrgica (peritonitis, perforación, hemorragia intraabdominal, obstrucción con compromiso vascular), la cirugía debe realizarse inmediatamente sin esperar después de la diálisis. 1, 2 El momento de la última sesión de diálisis es irrelevante cuando la condición clínica dicta intervención quirúrgica urgente. La optimización metabólica debe ocurrir simultáneamente con la preparación quirúrgica, no como un paso secuencial que retrase la cirugía. 3