What is the recommended diagnostic work‑up and treatment plan for an adult presenting with burning, tingling, and prickling pain in the feet and hands, possibly with autonomic symptoms, suggestive of small‑fiber neuropathy?

Neuropatia de Fibras Finas: Abordagem Diagnóstica e Tratamento

Recomendação Principal

A biópsia de pele com avaliação da densidade de fibras nervosas intraepidérmicas (IENFD) usando imuno-histoquímica PGP 9.5 é o padrão-ouro diagnóstico e deve ser realizada quando há suspeita clínica, especialmente quando os estudos de condução nervosa convencionais são normais. 1, 2

Abordagem Diagnóstica Estruturada

Testes Diagnósticos Primários

Biópsia de Pele:

• A técnica utiliza punch de 3mm da perna, com imunomarcação anti-PGP 9.5 para identificar e contar fibras nervosas intraepidérmicas 3
• Sensibilidade de 77,2-88% e especificidade de 79,6-88,8% 1, 2
• Ponto de corte ≤8 fibras/mm no tornozelo demonstra boa acurácia diagnóstica 1
• É uma técnica validada, segura e reproduzível que distingue efetivamente pacientes com polineuropatia de controles normais 3

Testes Autonômicos:

• O teste quantitativo do reflexo axonal sudomotor (QSART) documenta disfunção de fibras finas com alta sensibilidade 3, 1
• Teste de sudorese termorreguladora fornece avaliação autonômica adicional 1
• Testes de variabilidade da frequência cardíaca avaliam função cardiovagal com especificidade de 97,5% quando valores controlados por idade são usados 3

Investigação Etiológica Obrigatória

Rastreio Metabólico:

• Glicemia de jejum, HbA1c e teste oral de tolerância à glicose são essenciais 1
• O dano às fibras finas frequentemente precede o dano às fibras grossas na neuropatia diabética 2, 4
• A densidade de IENF está significativamente reduzida em diabéticos mesmo com condução nervosa normal, sugerindo dano precoce 2

Marcadores Autoimunes:

• Anticorpos anti-Sjögren (SSA/SSB) 1
• Eletroforese de proteínas séricas com imunofixação para gamopatia monoclonal 1

Sorologias Adicionais:

• Vitamina B12, função tireoidiana, hepatite B/C e HIV 1

Considerações Especiais:

• Em pacientes com envolvimento simultâneo de extremidades superiores e inferiores, considerar amiloidose (particularmente ATTRwt), que afeta aproximadamente 30% dos pacientes e pode apresentar-se inicialmente como neuropatia de fibras finas 1
• Avaliação cardíaca com ecocardiografia e ressonância magnética cardíaca é recomendada para rastreio de amiloidose 1
• Progressão rápida sugere amiloidose, que progride 15-20 vezes mais rápido que neuropatia diabética 1

Armadilhas Críticas a Evitar

Nunca confie apenas em estudos de condução nervosa:

• Estes testes avaliam apenas função de fibras grossas e não detectarão neuropatia de fibras finas 1, 2
• Estudos de condução nervosa normais não excluem neuropatia quando fibras finas são preferencialmente afetadas 3, 4
• A Academia Americana de Neurologia enfatiza que EMG/NCS normais podem levar a diagnósticos perdidos em neuropatia de fibras finas isolada 4

Reconheça a progressão da doença:

• O dano às fibras finas ocorre precocemente na neuropatia diabética, mesmo quando estudos convencionais permanecem normais 2, 4
• Até 50% da neuropatia periférica diabética pode ser assintomática, tornando o rastreio sistemático essencial 4

Abordagem Terapêutica

Tratamento da Causa Subjacente

Controle Glicêmico Rigoroso:

• Essencial para prevenir progressão, embora não possa reverter perda neuronal estabelecida 4
• Redução de risco de 30-50% com controle adequado 4

Controle de Fatores de Risco Modificáveis:

• Lipídios e pressão arterial podem auxiliar na prevenção da progressão 4
• Redução de risco de 20-40% 4

Tratamento de Sintomas Neuropáticos

Considerações Gerais:

• Evite gatilhos que exacerbam sintomas enquanto mantém atividades normais tanto quanto possível 2
• Alerte pacientes contra resfriamento excessivo das extremidades, que pode piorar dano tecidual e levar a ulcerações 2

Tratamento Específico para Neuropatia de Fibras Finas

Evidência Limitada:

• Para neuropatia de fibras finas associada à sarcoidose, não há evidência suficiente para recomendar imunossupressores ou imunoglobulina intravenosa 3
• Não existem desfechos validados e amplamente disponíveis para avaliar efeito do tratamento 3
• O tratamento depende da doença subjacente, se identificada, mas sintomas frequentemente são incapacitantes e difíceis de aliviar 3

Manifestações Clínicas Autonômicas a Reconhecer

Disfunção Cardiovascular:

• Taquicardia de repouso (>100 bpm) ocorre por denervação parassimpática, afetando 20-40% dos pacientes 4
• Hipotensão ortostática (queda >20 mmHg sistólica ou >10 mmHg diastólica), afetando até 30% 4

Disfunção Sudomotora:

• Perda de sudorese leva a pele seca e rachada nas extremidades, afetando até 50% 4
• Contribui diretamente para ulceração do pé através da perda de hidratação cutânea 4

Disfunção Gastrointestinal:

• Gastroparesia causa controle glicêmico errático, afetando até 20% 4
• Dismotilidade esofágica, constipação, diarreia e incontinência fecal afetam 10-30% 4

Distúrbios Geniturinários:

• Disfunção erétil e ejaculação retrógrada em homens, afetando até 50% 4
• Disfunção vesical com incontinência, noctúria e urgência, afetando até 30% 4

Rastreio e Monitoramento

Populações Diabéticas:

• Rastreie todos os diabéticos tipo 2 no diagnóstico e diabéticos tipo 1 após 5 anos, depois anualmente 4
• Sensibilidade de 80-90% para detecção precoce 4

Biópsia de Pele Repetida:

• Considere em casos selecionados para monitorar progressão da doença ou resposta ao tratamento 2

Fisiopatologia Relevante

Base Genética:

• Variantes de ganho de função no canal de sódio Nav1.7 (gene SCN9A) foram encontradas em aproximadamente 30% dos pacientes com neuropatia de fibras finas idiopática 5, 6, 7
• Estas variantes alteram inativação rápida, inativação lenta ou corrente ressurgente, tornando neurônios do gânglio da raiz dorsal hiperexcitáveis 7
• Variantes nos genes Nav1.8 e Nav1.9 também foram descobertas, ampliando o espectro de condições subjacentes 6