Ferritina Alta e Neuropatia de Pequenas Fibras
Não existe evidência estabelecida de que ferritina elevada cause ou esteja diretamente associada à neuropatia de pequenas fibras na prática clínica geral. A ferritina alta é primariamente um marcador de inflamação, doença hepática, ou sobrecarga de ferro, enquanto a neuropatia de pequenas fibras tem causas bem definidas que raramente incluem distúrbios do metabolismo do ferro 1.
Contexto Fisiopatológico
A neuropatia de pequenas fibras (NPF) afeta as fibras nervosas Aδ finamente mielinizadas e as fibras C não mielinizadas, que constituem 79,6% a 91,4% de todas as fibras nervosas periféricas 2. Estas fibras são responsáveis pela percepção de dor, temperatura e funções autonômicas 3, 4.
Causas Estabelecidas de Neuropatia de Pequenas Fibras
As etiologias comprovadas de NPF incluem:
- Diabetes mellitus – a causa mais comum, onde a hiperglicemia causa degeneração nervosa progressiva através de estresse oxidativo e inflamação 2, 5
- Doenças autoimunes – incluindo síndrome de Sjögren, sarcoidose e outras condições inflamatórias 6, 3
- Canalopatias de sódio – mutações nos genes SCN9A, SCN10A e SCN11A que codificam canais Nav1.7, Nav1.8 e Nav1.9 7, 4
- Deficiências vitamínicas – especialmente vitamina B12 6, 3
- Amiloidose – particularmente ATTRwt, onde aproximadamente 30% desenvolvem polineuropatia 8
- Toxinas e medicamentos 5, 3
- Infecções – incluindo HIV e hepatite C 6
A Questão da Ferritina
Por Que Ferritina Alta Não É Uma Causa Reconhecida
A ferritina elevada ocorre em mais de 90% dos casos por causas secundárias: consumo crônico de álcool, inflamação, necrose celular, tumores e síndrome metabólica/DHGNA 1. A ferritina funciona como reagente de fase aguda, marcador tumoral e indicador de lesão celular, elevando-se durante inflamação, infecção e lesão tecidual independentemente dos níveis reais de ferro 1.
Exceção Rara: Ferritinopatia
Existe uma condição extremamente rara chamada ferritinopatia (neuroferritinopatia), uma doença autossômica dominante causada por mutações no exon 4 do gene da cadeia leve da ferritina no cromossomo 19 9. Esta condição apresenta:
- Inclusões nucleares granulares em neurônios, células oligodendrogliais e microgliais 9
- Acometimento principalmente do sistema nervoso central, não neuropatia periférica de pequenas fibras 9
- Diagnóstico por biópsia muscular ou nervosa mostrando inclusões nucleares ferro-positivas 9
- Esta não é a apresentação clínica típica de NPF e requer confirmação genética molecular 9
Abordagem Diagnóstica Quando Ambos Estão Presentes
Se um paciente apresenta ferritina elevada E sintomas de neuropatia de pequenas fibras, trate-os como achados independentes até prova em contrário:
1. Avalie a Ferritina Adequadamente
- Meça a saturação de transferrina (ST) simultaneamente – se ST ≥45%, suspeite de sobrecarga primária de ferro e solicite teste genético HFE 1
- Se ST <45%, a sobrecarga de ferro é improvável e causas secundárias predominam 1
- Investigue causas secundárias: doença hepática (DHGNA, hepatite viral, álcool), inflamação crônica, síndrome metabólica 1
2. Diagnostique a Neuropatia de Pequenas Fibras
Testes diagnósticos padrão-ouro:
- Biópsia de pele com avaliação da densidade de fibras nervosas intraepidérmicas (IENFD) usando imuno-histoquímica PGP 9.5 – sensibilidade 77,2-88%, especificidade 79,6-88,8%, com ponto de corte ≤8 fibras/mm no tornozelo 8, 6
- Teste quantitativo do reflexo axonal sudomotor (QSART) documenta disfunção de pequenas fibras com alta sensibilidade 8, 6
- Teste de sensibilidade quantitativa e teste de variabilidade da frequência cardíaca para avaliação autonômica 8
Armadilha crítica: Nunca confie apenas em estudos de condução nervosa, pois estes avaliam apenas função de fibras grandes e perderão completamente a NPF 8, 6.
3. Investigação Etiológica da NPF
- Triagem metabólica: glicemia de jejum, HbA1c, teste oral de tolerância à glicose 8
- Marcadores autoimunes: anticorpos anti-Sjögren (SSA/SSB), eletroforese de proteínas séricas 8
- Sorologias adicionais: vitamina B12, função tireoidiana, hepatite B/C, HIV 8
- Se houver envolvimento de membros superiores e progressão rápida, considere amiloidose com ecocardiografia 8
Tratamento
O tratamento da NPF foca na causa subjacente identificada:
- Para diabetes: controle glicêmico rigoroso reduz progressão em 30-50% 2
- Para causas autoimunes: terapia imunossupressora específica da doença 8
- Para deficiências nutricionais: reposição adequada 6
Manejo sintomático da dor neuropática:
- Primeira linha: amitriptilina, nortriptilina, gabapentina, pregabalina 6
- Segunda linha: duloxetina, venlafaxina, adesivos de lidocaína, capsaicina 6
Para ferritina elevada: Trate a condição subjacente (DHGNA, inflamação, doença hepática), não a ferritina em si, a menos que ST ≥45% confirme sobrecarga de ferro 1.
Conclusão Prática
A ferritina elevada e a neuropatia de pequenas fibras são entidades clínicas distintas que requerem avaliações diagnósticas separadas. A presença simultânea sugere condições coexistentes (como diabetes com síndrome metabólica causando tanto ferritina elevada quanto NPF) ou uma doença sistêmica subjacente (como doença autoimune) afetando ambos os parâmetros, mas não uma relação causal direta entre ferritina e NPF 1, 2, 8.