Melhor Analgésico para Cólica Renal
O diclofenaco 75 mg por via intramuscular é o analgésico de primeira linha para cólica renal aguda, devendo ser administrado dentro de 30 minutos da avaliação inicial para proporcionar alívio rápido da dor. 1, 2, 3
Abordagem Terapêutica de Primeira Linha: AINEs
Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são superiores aos opioides para o tratamento da cólica renal devido à eficácia equivalente ou superior, menor necessidade de analgesia de resgate e menos efeitos adversos. 2, 4, 5
Diclofenaco: Agente Preferencial
- Diclofenaco 75 mg intramuscular é especificamente recomendado como tratamento inicial de escolha pela sua base de evidência mais robusta. 1, 2, 6
- A via intramuscular é preferida porque as vias oral e retal são consideradas não confiáveis no contexto agudo. 1, 3
- O mecanismo de ação envolve redução da síntese de prostaglandinas, diminuindo o espasmo ureteral e a inflamação. 2
Alternativas de AINEs
- Ibuprofeno intravenoso e cetorolaco intravenoso são alternativas potencialmente superiores ao diclofenaco intramuscular, embora necessitem de mais investigação. 5
- Cetorolaco pode ser usado em doses de 10,20 ou 30 mg IV com eficácia analgésica similar entre as três doses. 7
Quando Usar Opioides: Terapia de Segunda Linha
Os opioides devem ser reservados exclusivamente para quando os AINEs são contraindicados, não para uso rotineiro de primeira linha. 2, 6
Contraindicações aos AINEs que Justificam Opioides
- Insuficiência renal ou taxa de filtração glomerular baixa 2
- Doença cardiovascular estabelecida 2
- História de sangramento gastrointestinal 2
- Gravidez 2, 8
- Desidratação, estenose de artéria renal ou insuficiência cardíaca 8
Regime de Opioides Recomendado
- Sulfato de morfina combinado com antieméticos (como ciclizina) administrado por via intramuscular é o regime preferido quando opioides são necessários. 1, 2
- Alternativas incluem hidromorfona, pentazocina ou tramadol. 3, 6
- Em pacientes com insuficiência renal, fentanil é o opioide preferido porque não acumula metabólitos ativos. 3, 6
- Nunca use morfina, codeína ou tramadol como agentes de primeira linha em insuficiência renal. 3, 6
Desvantagens dos Opioides
- Vômitos ocorrem em aproximadamente 20% dos pacientes tratados com opioides versus 6% com AINEs. 8, 4
- Maior necessidade de analgesia de resgate comparado aos AINEs. 4, 5
- Riscos de depressão respiratória, confusão e dependência. 2
Critérios de Falha Analgésica e Internação Urgente
Se a dor não for controlada dentro de 60 minutos após analgesia apropriada, o paciente deve ser imediatamente internado no hospital. 1, 2, 6
Sinais de Alerta que Exigem Internação Imediata
- Choque ou sinais de infecção sistêmica/febre 2, 3
- Anúria em rim obstruído 2, 3
- Falha em responder à analgesia dentro de uma hora 2, 6
- Idade superior a 60 anos (risco de aneurisma de aorta abdominal roto) 2, 3
- Mulheres com atraso menstrual (risco de gravidez ectópica rota) 2
Protocolo de Seguimento
- Acompanhamento telefônico 1 hora após avaliação inicial e administração de analgesia para reavaliar controle da dor. 2, 3, 6
- O controle da dor deve ser mantido por pelo menos seis horas. 1, 6
Armadilhas Comuns e Como Evitá-las
Uso de AINEs
- AINEs podem piorar a função renal em pacientes com baixa taxa de filtração glomerular, depleção de volume, insuficiência cardíaca ou estenose de artéria renal—use a menor dose eficaz e monitore cuidadosamente. 2
- Aumento dos riscos cardiovasculares e gastrointestinais em pacientes idosos com comorbidades. 3
- Nunca use AINEs durante a gravidez. 8
Uso de Opioides
- Nunca use dosagem padrão de opioides em insuficiência renal—comece com doses mais baixas e titule cuidadosamente. 2, 6
- Evite petidina devido às altas taxas de vômitos e necessidade de analgesia adicional. 3
- Sempre combine opioides com antiemético para reduzir náuseas e vômitos. 1, 2
Erros de Manejo Geral
- Não atrase a analgesia enquanto aguarda exames diagnósticos. 2
- Não dê alta ao paciente antes de garantir controle adequado da dor por pelo menos seis horas. 2
- Não perca sinais de infecção com obstrução, que requer intervenção urgente (nefrostomia percutânea ou stent ureteral). 2, 3, 6