Why should an oral glucose tolerance test be performed in a patient with unexplained small‑fiber neuropathy or autonomic symptoms and normal fasting glucose and HbA1c?

Por que realizar o teste oral de tolerância à glicose (TOTG)?

O TOTG deve ser realizado em pacientes com neuropatia de pequenas fibras inexplicada ou sintomas autonômicos quando a glicemia de jejum e a HbA1c estão normais, porque até dois terços desses pacientes podem ter diabetes ou pré-diabetes não diagnosticados que só são detectáveis através do TOTG. 1

Justificativa Clínica Principal

Detecção de Alterações Glicêmicas Ocultas

• O TOTG identifica mais pessoas com diabetes e pré-diabetes do que a glicemia de jejum ou HbA1c isoladamente, especialmente em pacientes com doença cardiovascular estabelecida 1
• Estudos demonstram que o TOTG pode diagnosticar uma proporção maior de pacientes com alterações da glicose do que apenas glicemia de jejum ou HbA1c 1
• A glicemia de 2 horas pós-carga é crucial como ferramenta diagnóstica e detecta mais eficientemente diabetes precoce e indivíduos com intolerância à glicose 2

Relevância para Neuropatia de Pequenas Fibras

• As pequenas fibras constituem 70-90% das fibras nervosas periféricas e regulam funções críticas como fluxo sanguíneo tecidual, percepção de temperatura e dor, além da sudorese 1
• Estudos recentes demonstraram anormalidades significativas nas pequenas fibras em indivíduos com intolerância à glicose e diabetes, apesar de eletrofisiologia normal, sugerindo que o dano mais precoce às fibras nervosas ocorre nas pequenas fibras 1
• O dano às pequenas fibras pode preceder o dano às fibras grandes na neuropatia diabética 1

Recomendações das Diretrizes

Quando Realizar o TOTG

As diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (2019) e da Associação Americana de Diabetes (2024) recomendam:

• É recomendado que o TOTG seja adicionado quando HbA1c e glicemia de jejum são inconclusivos (Classe I, Nível A) 1
• O TOTG é necessário para diagnosticar intolerância à glicose (IGT) (Classe I, Nível A) 1
• Indivíduos com doença cardiovascular estabelecida devem ser rastreados usando HbA1c e/ou glicemia de jejum; um TOTG pode ser realizado se esses exames forem inconclusivos 1

Critérios Diagnósticos

• Diabetes é diagnosticado se a glicemia de 2 horas for ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) 1
• Intolerância à glicose (IGT) é diagnosticada se a glicemia de 2 horas estiver entre 140-199 mg/dL (7,8-11,0 mmol/L) 1, 3
• Ambas as condições (IGT e glicemia de jejum alterada) são fatores de risco para diabetes futuro e doença cardiovascular 3, 4

Procedimento Correto

Preparação do Paciente

• O paciente deve consumir uma dieta mista com pelo menos 150g de carboidratos nos 3 dias anteriores ao TOTG para evitar resultados falsamente elevados 1, 4
• Jejum de no mínimo 8 horas é obrigatório antes do teste 1, 3
• Restrição de carboidratos e jejum podem elevar falsamente os níveis de glicose com a carga oral de glicose 1

Execução do Teste

• Coleta de amostra basal de glicemia de jejum 3, 5
• Administração de carga de glicose contendo o equivalente a 75g de glicose anidra dissolvida em água, conforme protocolo da OMS 1, 4
• A amostra de 2 horas pós-carga é a mais crítica para o diagnóstico 3
• Medir os níveis de glicose aos 30 e 60 minutos durante o TOTG é recomendado, pois indivíduos com glicose >180 mg/dL (10,0 mmol/L) em 1 hora têm maior risco de desenvolver diabetes 4

Armadilhas Comuns e Como Evitá-las

Situações que Afetam a Acurácia

• Não realizar o TOTG antes de 4-5 dias após síndrome coronariana aguda, para minimizar resultados falso-positivos 1
• Em condições com relação alterada entre HbA1c e glicemia (hemoglobinopatias incluindo doença falciforme, gravidez no segundo e terceiro trimestres e pós-parto, deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, HIV, hemodiálise, perda sanguínea recente ou transfusão, ou terapia com eritropoietina), apenas critérios de glicose plasmática devem ser usados para diagnosticar diabetes 1, 4

Confirmação Diagnóstica

• Na ausência de hiperglicemia inequívoca, são necessários dois resultados anormais para confirmar o diagnóstico de diabetes 1, 4, 5
• Os resultados podem ser obtidos do mesmo teste em dois momentos diferentes ou de testes diferentes 1
• O TOTG tem baixa reprodutibilidade comparado a outros métodos diagnósticos, e resultados discordantes devem ser repetidos 4

Manejo de Amostras

• É crítico centrifugar e separar as amostras de glicose plasmática imediatamente após a coleta para evitar variabilidade pré-analítica 4
• A glicólise é uma preocupação importante e frequentemente não reconhecida com testes de glicose - as concentrações de glicose serão falsamente baixas se as amostras não forem processadas prontamente ou armazenadas adequadamente antes da análise 1

Contexto Clínico Específico

No caso de neuropatia de pequenas fibras inexplicada com glicemia de jejum e HbA1c normais:

• Há mais diabéticos originários de uma população com glicemia de jejum normal do que de indivíduos com glicemia de jejum alterada - aqueles que podem ser detectados pelas novas recomendações baseadas apenas em jejum 2
• O TOTG detecta mais eficientemente diabetes precoce e indivíduos com IGT, pois a glicemia na segunda hora parece crucial como ferramenta diagnóstica 2
• A detecção precoce permite intervenção antes da progressão da neuropatia e outras complicações microvasculares 1